焦作市创新创业领军团队申报书.docx
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焦作市创新创业领军团队申报书
焦作市创新创业领军团队申报书
申报人（单位）：
项目名称：
签字盖章：
年月日
一、创新创业领军团队总体情况
团队人员构成
总人数
技术职称
正高级
副高级
其他
学位
博士
硕士
其他
团队领军人才基本信息
序号
姓名
性别
国籍
出生
年月
学历
学位
职务/职称
研究
领域
来焦工作时间
团队核心成员基本信息
序号
姓名
性别
国籍
出生
年月
学历
学位
职务/职称
研究
领域
来焦工作时间
近五年团队承担主要创业创新项目（5项以内）
序号
项目
名称
项目性质
及来源
项目
经费
起始
年度
终止
年度
团队承担人员
近五年团队重要获奖情况（3项以内）
序号
获奖项目
奖励名称
奖励
等级
授奖单位
及国别
奖励
年度
团队
获奖人
排名
近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况
已授权专利：
共项，按重要性填写，总共不超过5项。
序号
专利或著作权名称
授权国家
专利或著作权号
授权公告日
团队
拥有人
排名
已申请，但尚未授权专利：
共项，按重要性填写，总共不超过5项。
序号
专利或著作权名称
申请国家
申请号
申请
日期
团队
申请人
排名
其他重要业绩成果
团队成员间专业结构、关联性和互补性情况
竞业禁止问题（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）
二、创新创业领军团队成员基本情况（每人一份）
姓名
性别
出生日期
照片
学位
专业学科领域
职称
国籍
执业资格
身份证或
护照号
有无海外学习或工作经历
来焦前生活和工作地
来焦前工作单位
来焦后在单位担任职务
是否全职
每年在焦时间
本人电话
E-mail
引进单位给予
股权及薪酬
股权
年薪（万元）
月均（万元）
已入选其他地方引才计划支持情况
入选年度
计划名称
资助金额
（万元）
资助金额总计（万元）
学习（从本科起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
本人身份（职务）
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关/单位
发证时间
以往工作经历和重要业绩
三、创业领军团队项目情况
项目名称
法定代表人
营业执照号
注册资金
（拟注册资金）
项目总投资
（拟投资）
已投入经费
团队出资及比例（拟占比例）
知识产权作价（拟占比）
对外筹资
产业
领域
在国内其他地区创业情况，
与拟创办企业间关系
与焦作其他企业合作情况
项目
简况
市
场
前
景
四、创新领军团队项目情况
创新领军团队
实施的项目
简介
创新项目对引进发展的作用和意义
竞业
禁止
问题
（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）
五、创新创业领军团队引进单位情况
企业名称
法定代表人
注册资金
万元
营业执照注册号
纳税人识别码
社保代码
是否上市公司
项目产品产业领域
上市公司代码
上市时间
上市地点
产业
领域
重大研发机构
单位在职人数
其中（单位：
人）
（）人
正高级
副高级
中级
博士
硕士
本科
其他
近年来重要
创新项目情况
项目名称
项目编号
立项批准部门
公司股本结构
总股本资金
（万元）
资金投入
（万元）
知识产权作价
（万元）
风险投资公司投资
风险投资公司名称
投资金额
持股比例
万元
%
其他
投资金额
占公司总股本比例
万元
%
总资产
万元
贷款总额
万元
信用等级
科技投入与效益情况
2015年
2016年
2017年
2018年（预计）
研发投入
万元
万元
万元
万元
高科技新产品销售收入
万元
万元
万元
万元
实现税收
万元
万元
万元
万元
六、申报材料审核意见
各县（市、区）、示范区政府，市直主管单位推荐理由及审核意见：
主要负责人签字：
（单位）盖章：
年月日
市人社局会同市公安局、市教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见：
主要负责人签字：
（单位）盖章：
年月日
七、评审意见
专家组评审意见
对专业能力评审意见：
综合评价：
专家组召集人签字：
年月日
市人才工作领导小组意见
主要负责人签字：
单位（公章）
年月日
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