建筑金属屋墙面设计与施工资质.docx

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建筑金属屋墙面设计与施工资质

建筑金属屋（墙）面设计与施工资质

申请表

企业名称：

（公章）

填表日期：

年月日

中国建筑金属结构协会制

二○一三年五月

填表须知

一、本表适用于建筑金属屋（墙）面企业申请资质及核定、换证、升级和资质延续。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第十三部分由企业填写。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表中带□的位置，用√选择填写。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。

七、本表须附有关附件材料。

附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本;企业负责人、技术负责人、设计负责人资料，办公、生产场地证明，企业生产设备证明，企业产品生产、设计管理、质量控制及售后服务程序文件资料；企业主要工程技术人员个人资料，代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料”的顺序分册装订。

企业申请资质证书名称和等级

现

有

证

书

名

称

资格证书号：

资格证书名称、级别和批准时间：

申请

类型

新设立□升级□重新核定□延续□其它□

本企业申请资质级

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）身份证号码）郑重声明，

本企业此次填报的《建筑金属屋（墙）面设计与施工资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受中国建筑金属结构协会给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）（公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址

企业通讯地址

营业执照注册号

企业类型

成立时间

年月日

联系电话

传真

企业网址

电子邮箱

企业经理

职务

职称

总技术负责人

职务

职称

设计负责人

职务

职称

企业从业

技术人员

有中专以上学历人数:

人

注册工程师

情况

一级注册结构师：

人

有职称人员

一级注册建造师：

人

其中：

中级职称：

人

二级注册建造师：

人

高级职称：

人

项目经理：

人

企业从业

技术工人

质检员：

人，其中持证上岗：

人

机加工（钣金工）：

人

安全员：

人，其中持证上岗：

人

安装工：

人

注册资本

万元

资产总额

万元

固定资产

万元

净资产

万元

企业总收入

万元

工程结算收入

万元

机械设备总台数

台（件）

机械设备净值

万元

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简介

注：

本简介可复制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业负责人（经理）简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人签字：

年月日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

工程管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人完成主要项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程中所起作用

完成项目的工程单位及资质等级

证明人及电话

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

六、设计技术负责人简历

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

设计管理资历

年

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

本人完成主要项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程中所起作用

完成项目的工程单位及资质等级

证明人及电话

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业有职称的专业技术人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间／院校

专业

注：

1.本名单可复制加页。

八、企业技术工人人员名单

序号

姓名

身份证号码

岗位类别

证书号码

发证机关

注：

1.本名单可复制加页

九、企业注册结构师、注册建造师和项目经理人员名单

序号

姓名

身份证号码

专业

级别

证书号码

注：

1.本表按结构师、建造师、项目经理的顺序进行填写。

十、企业项目经理人员基本情况及业绩表

姓名

性别

出生年月

身份证号

学历

所学专业

所在专业

技术岗位

技术职称

毕业院校及

毕业时间

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程中所起作用

完成项目的单位及资质等级

证明人及电话

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受中国建筑金属结构协会及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

1、申报单位必须对此材料真实性负责；2、本表可复制加页。

十一、企业自有主要机械设备

序号

设备及仪器名称

型号／产地／出厂日期

数量

（台）

功率

（千瓦）

价值（万元）

原值

净值

注：

本表可复制加页。

十二、代表工程业绩一览表

序

号

工程名称

工程类别

工程规模

开、竣工时间

质量评定结果

技术指标

单位

数量

合同价

（万元）

结算价格

（万元）

注：

1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；

3.本表可复制加页；4.技术指标是指面积指标。

十三、代表工程情况

项

目

之

一

工程名称

工程地址

合同编号

施工许可证号或开工报告批准文号

工程简介

工程类别

技术指标

合同价

万元

结算价

万元

工程承包方式

金属屋（墙）面设计与施工□金属屋（墙）面设计□

金属屋（墙）面施工□其它□（需说明）：

开工时间

年月日

竣工时间

年月日

计划工期

工作日

实际工期

工作日

延误原因

质量评定

安全评价

获奖情况

建设单位

联系人

联系电话

验收单位

联系人

联系电话

其他说明

项

目

之

二

工程名称

工程地址

合同编号

施工许可证号或开工报告批准文号

工程简介

工程类别

技术指标

合同价

万元

结算价

万元

工程承包方式

金属屋（墙）面设计与施工□金属屋（墙）面设计□

金属屋（墙）面施工□其它□（需说明）：

开工时间

年月日

竣工时间

年月日

计划工期

工作日

实际工期

工作日

延误原因

质量评定

安全评价

获奖情况

建设单位

联系人

联系电话

验收单位

联系人

联系电话

其他说明

注：

本表复制加页