临床用血常见问题解读.ppt

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1,临床用血常见问题剖析,2,临床输血依据：

1、HB60g/L或红细胞压积0.2时HB70g/L或红细胞压积0.22时或伴失血性休克2、失血达总血容量30%（800ml）3、手术患者血小板50109/L时4、各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）所致多种凝血因子、或AT-缺乏，并伴出血表现,3,输血的“双刃剑”作用,治疗价值：

救治临床各种危重症和急症抢救错误观念：

应用血液成分或血制品“有益无害”并发症：

输血相关传染性疾病各种输血不良反应铁沉积症,4,输血相关疾病,1、传染病肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人类噬T细胞病毒（HTLV-/）人类免疫缺陷病（HIV-1/2）疟原虫、弓形体、梅毒螺旋体爱滋病（AIDS）,5,2、输血相关性急性肺损伤（TRALI）病因：

献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。

如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应症状和体征：

输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、低血压，非快速输液所致心力衰竭性的急性肺水肿时两肺细湿罗音X线示双肺浸润治疗：

停止输血、对症处理预防：

妊娠3次以上的女性不宜作献血者、使用男性血浆,6,3、亲缘输血GVHD,因亲人之间的相互输血所致：

原因：

植入免疫活性淋巴细胞表现：

发热、皮肤潮红、皮疹、全血细胞减少肝脾肿大、肝功能异常、严重腹泻骨髓移植、感染预后：

致死性并发症处理：

照射（15-30Gy）,7,4、输血不良反应并发症,含铁血黄素沉积症：

短时间反复多次输注血制品铁沉积症（血色病）所致心、肝、肾功能不全枸橼酸钠中毒：

大量ACD保养液输入后1、对抗钙离子（FIV），继发性再出血2、血液环境的酸碱失衡血栓性血管炎：

输血用注射管道的刺激,8,“志愿无偿献血”尚未成为全部公民的自觉行动“大学生无偿献血”成为主要人群WHO规定无偿献血是8%我国只达到1.6%医疗机构服务量的激增采血量的增量跟不上临床需要，供需,目前存在问题-1,9,部分临床医师“经验性不合理用血”：

1、过于随意的术前备血2、滥用血浆和红细胞，补充血容量和营养剂3、输血适应症掌握不够的外科不恰当输血“零输血手术”？

4、抢救时的过度提血临床严重滥用血制品现象：

医疗救驾？

适应症？

10,未普遍开展：

自体输血（回输式、贮存式、稀释性）术中麻醉控制性低血压围手术期液体治疗等补充技术新技术开展延长了慢性病、肿瘤患者的生存期外科手术者的不当备血：

技术问题,目前存在问题-2,11,目前存在问题-3,医院用血的管理问题：

1、审批流程不规范、审批制度不健全2、输血管理委员会流于形式，有组织但缺少活动3、医生对输血管理的规章制度不熟悉（培训不到位）不能严格执行管理部门的相关规定4、随意备血与取血:

最常见怪现象：

“血已经取回，又退不回去，不输也浪费”,12,目前存在问题-4,错误观念导致外科为主的“搭配输血”：

红细胞+血浆红细胞+血浆+血小板多见：

骨科、胸外科、普外科、肿瘤外科等易见严重不良事件：

输血反应、抗体形成亲缘性GVHT,13,临床常见问题现象,慢性病输血适应症掌握？

从严？

患者和家属的输血要求？

合理性？

医生的技术水平？

贫血伴头昏等症状，慢性疾病输血指标从严？

血制品的“营养”作用夸大化紧急医疗情况下的滥用血制品（大量提血）,14,为何输血前项目填写不完整？

输血前9项化验检查：

1、工作忙，忘掉了2、不符合输血指征，故意不填写3、单位培训不够，不知道要填写4、单位对输血的国家规定和要求不重视5、对8月1日实行的卫生部部长令内容不知6、医院输血管理部门不作为未查输血前9项,15,输血适应症掌握？

不了解或不知晓国家和省卫生厅有关输血适应症规定以病人不合理要求为输血依据病情的预见性不够，用输血为重要治疗手段给慢性病患者夜间输血200ml？

理由是气急？

抢救时输血对家属好交代？

病情变化时输血可以避免医疗纠纷？

输血能够改变氧供可使疾病缓解？

16,病程记录中的常见问题,不描写输血适应症不记录规定的化验结果不记录输血过程没有输血后疗效评价不记录发生输血反应时向上级报告情况不填写输血同意书（重缺项目-丙级病历）输血同意书签字不全：

缺患方？

缺医方？

17,相互矛盾的医疗文件,出血量、输血量不一致性？

外科手术中的麻醉记录手术记录术后病程录护理记录单原因：

外科医师的手术成就意识？

输血量露底牌！

18,计划用血应该执行吗？

申报用血量小于规定申批级别“化整为零”慢性病贫血输血按照急症申报处理“先斩后奏”熟人输血作为支持疗法“营养血”常规手术和急症手术备血扩大化“输血保险思想”,19,输血科/血库工作人员的专业技术水平？

出身检验医学临床疾病知识不够输血相关适应症不了解输血严重并发症的知识不够输血学的专业知识基础单薄学历低、岗位不学习、底气不足,20,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了以上目的以外的输血，均为不合理输血,合理输血的目的,21,2012年医疗机构临床用血管理办法,以部长令形式下发卫生部85号文件2012年3月19日通过卫生部的部务会议2012年8月1日起施行，以部长令方式作为立法的最低要求，启动于2009年，对用血安全、技术要求、血液管理等方面提出了具体要求全文共6章41条，包括了九项制度特别强调血液使用的法律责任、安全有效,22,医疗机构临床用血管理办法2012年卫生部第58号,同时废止自1999年1月5日公布的医疗机构临床用学管理办法两个办法的区别：

2012年58号：

以部长令形式下发（法律角度）1999年：

以文件形式下发减少了临床用血的申请量强调审批从严、处罚从严,23,主旨：

1、血液是人类稀缺资源必须建立临床安全合理用血理念2、建章立制、重在内涵3、加强临床用血管理，保障临床用血管理和医疗质量4、以病人为中心、关爱用血保障有章5、节约稀缺资源，保证安全、及时、有效用血,24,重大修改之一：

继续强调医务人员继续执行临床输血技术规范必须严格掌握临床输血适应症根据病情和实验室检测指标综合评估输血指证合理制定输血治疗方案,25,重大修改之二：

建立临床用血申请管理制度：

1、同一患者一天申请备血量少于800ml，由具有中级以上专业技术职称者提出申请，上级医生核准签发后，方可备血,26,2、同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职称者提出申请，经上级医生审核，科主任核准签发，方可备血,27,3、同一患者一天申请备血量超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职称者提出申请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血,28,重大修改之三：

各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人,29,重大修改之四：

二级以上医院和妇幼保健院应当设立“临床用血管理委员会”，负责本机构临床合理用血管理工作主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作确定临床用血的重点科室、关键环节和流程,30,临床用血管理委员会或临床用血管理工作组职责,

（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

31,第十一条输血科及血库的主要职责是：

（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术（会诊）；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

32,江苏省已经执行的三级医院新标准,独立的输血科建制规定的面积要求：

三级医院200m2、二级医院80m2区域划分合理的工作环境（无菌区、污染区、工作区）临床医学背景的执业医生（中级职称以上）参加临床治疗用血会诊、用血审批科研项目,33,医疗机构的储血设施应当保证运行有效,温度控制系统：

全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6血小板的储藏温度应当控制在20-24温控记录：

血液储藏温度的24小时温控监测记录储血环境：

符合规定的卫生标准和要求,34,重大修改之五：

九项制度,1、医疗机构临床合理用血的评价制度2、医疗机构临床用血申请管理制度3、医疗机构临床用血不良事件监测报告制度4、医疗机构临床用血医学文书管理制度5、医疗机构临床用血和无偿献血知识培训制度6、医疗机构科室和医师临床用血评价及公示制度7、医疗机构血液发放和输血核对制度8、县以上人民政府卫生行政部门对医疗机构临床用血评价制度9、县以上人民政府卫生行政部门对医疗机构临床合理用血情况排名、公布制度,35,重大修改之六：

处罚,第三十六条：

3万元以下罚款、依法处分第三十七条：

3万元以下罚款、依法处分第三十八条：

有关法律法规处理、依法处分第三十九条：

记大过、降级、撤职、开除等行政处分第四十条：

依法追究刑事责任,36,医疗机构如何做？

1、执行省及国家的规章制度医疗机构临床用血管理办法（试行）临床输血技术规范江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）,37,2、制定医院的相关规定,临床输血管理办法输血科质量管理制度负责把握临床输血一般原则的申请和审批、输血适应症、输血程序、输血不良反应监测、输血效果评价等强化输血委员会的工作程序和检查、督促职能,38,3、需要反复对全院医护人员进行培训开展“临床合理用血”的各种讲座列入三基考试列入各类考核用血审批的必要性用血后的效果评价的必要性,39,4、将互助献血制度融入常规工作流程互助输血工作常态化、制度化建立预约登记制度优先保证制度沟通协调制度为长效开展互助献血提供根本保证,40,5、输血不良反应报告制度,处置:

1、输血治疗前，经治医师必须向患方说明输血目的及可能产生的不良反应及传播疾病，征得同意后，签署输血同意书后保存入病历中2、留取输血反应后的第一次尿，送检,41,处置：

3、填写输血记录卡，随输血袋残余物一起交血库，特殊情况下，通知中心血站、院医患沟通中心人员到场，取检测血样后，三方在场时即时封存4、输血不良反应处理经过详细录入住院病历内5、填写不良反应报告上报,42,