顶岗实习所需表格.docx

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顶岗实习所需表格

附件一：

系专业届毕业生顶岗实习岗位汇总表

填表日期：

年月日

姓名

实习单位

实习岗位

实习单位详细地址

企业指导教师

及联系电话

学院指导教师

及联系电话

学生联系电话

备注

附件二：

学生顶岗实习周记

实习单位

实习岗位

实习时间

年月日至年月日

实习内容

实习收获

企业指导教师意见

签字：

年月日

附件三：

淄博职业学院学生顶岗实习报告

系（院）：

专业：

姓名

班级

学号

实习单位

实习岗位

实习时间

学院指导教师

企业指导教师

（学生顶岗实习总结，不少于2000字）

实习学生（签名）：

年月日

指导教师评语（成绩）

指导教师（签字）：

年月日

附件四：

淄博职业学院学生顶岗实习考核表

填表日期：

年月日

学生姓名

班级

企业指导教师

职务

职称

顶岗实习

单位

岗位

学院指导教师

职务

职称

顶岗工作

时间

至

职业素养

□优

□良

□一般

□较差

学生自我鉴定：

工作态度

□优

□良

□一般

□较差

敬业精神

□优

□良

□一般

□较差

专业技能

□优

□良

□一般

□较差

协作能力

□优

□良

□一般

□较差

创新意识

□优

□良

□一般

□较差

出勤率

□优

□良

□一般

□较差

实习周记

□优

□良

□一般

□较差

实习报告

□优

□良

□一般

□较差

实习成绩

□优

□良

□合格

□不合格

指导教师评语：

企业指导教师签字：

学院指导教师签字：

附件五：

淄博职业学院学生自主联系顶岗实习单位回执

学生姓名

联系电话

专业班级

实习单位名称

实习单位地址

实习单位邮编

实习部门电话

实习单位

指导教师

姓名

职务

电话

职称

家长意见

签名

实习单位签章：

年月日

备注：

本回执由实习单位和家长填写后，由学生于年月日前带（寄）回学校

―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

淄博职业学院学生自主联系顶岗实习单位回执

学生姓名

联系电话

专业班级

实习单位名称

实习单位地址

实习单位邮编

实习部门电话

实习单位

指导教师

姓名

职务

电话

职称

家长意见

签名

实习单位签章：

年月日

备注：

本回执由实习单位和家长填写后，由学生于年月日前带（寄）回学校

附件六：

淄博职业学院学生顶岗实习学院指导教师工作记录

指导教师

时间

所到企业

接待及工作交流人

岗位／职务

指导学生

学生所在岗位

指导学生情况：

与企业指导教师交流情况：

问题、建议及措施：

附件七：

淄博职业学院学生顶岗实习学院指导教师考核表

姓名

职称

带队实习

时间

实习

学生

专业

班级

学生实习单位

实习单位评价

评语：

结论：

优秀□、良好□实习单位签章：

及格□、不及格□

年月日

实习学生评价

评语：

结论：

优秀□、良好□实习学生签名：

及格□、不及格□

年月日

教育教学部

评价

评语：

结论：

优秀□、良好□

及格□、不及格□

教育教学部（教研室）主任签名：

年月日

学院顶岗实习督导组评价

结论：

优秀□、良好□

及格□、不及格□

督导组组长签名：

年月日

附件八：

系学生顶岗实习学院指导教师考核成绩汇总表

填表日期：

年月日

序号

教师姓名

学生实习单位评价成绩

实习学生

评价成绩

教育教学部

评价成绩

学院督导组

评价成绩

总成绩

附件九

顶岗实习指导教师教学质量评价标准

一级指标

二级指标

优秀

良好

合格

不合格

得分

实习单位

评价

协助企业指导老师对学生进行业务指导和组织管理，通过各种方式与企业指导教师进行沟通、交流，掌握学生的思想和工作动态。

18~20

15~18

12~15

0~12

协同企业指导教师完成学生顶岗实习的过程考核。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

实习学生

评价

通过各种方式与学生进行沟通、交流，帮助学生解决顶岗实习中存在的问题。

18~20

15~18

12~15

0~12

按期要求学生填写顶岗实习周记，指导学生撰写顶岗实习报告。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

教育教学部

评价

指导学生撰写实习工作报告并做好学生顶岗实习报告的检查、批改、评价工作。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

及时收集学生顶岗实习周记、学生顶岗实习考核表、学生顶岗实习报告等资料，按要求填写学院指导教师工作日志。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

学院顶岗实习督导组

评价

通过各种方式与企业指导教师、学生进行沟通、交流，掌握学生的思想和工作动态，帮助学生解决顶岗实习中存在的问题。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

实习学生无严重违纪现象和安全责任事故发生。

9~10

7.5~9

6~7.5

0~6

合计

附件十

淄博职业学院学生顶岗实习协议

甲方（实习单位）：

地址：

电话：

乙方（学生）：

身份证号码：

电话：

丙方：

淄博职业学院系（院）

地址：

淄博新区联通路西首电话：

鉴于甲方愿意为丙方在校学生提供实习岗位并从实习学生中挑选合适人员作为其员工，丙方希望通过甲方为其在校学生提供顶岗实习岗位和就业机会，乙方愿意接受丙方安排在甲方进行顶岗实习，经甲、乙、丙三方友好协商，签订本协议如下：

一、顶岗实习岗位、期限及留任

1.三方同意乙方在年月日至年月日期间在甲方进行为期个月的顶岗实习。

2.甲方将安排乙方在甲方的部门岗位进行顶岗实习。

3.顶岗实习结束，若甲乙双方达成就业协议，丙方支持甲乙双方签订劳动合同。

二、各方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.甲方的权利

（1）甲方有权参与制定专业顶岗实习计划。

（2）甲方有权根据自己的需要和乙方的工作能力对乙方的顶岗实习内容进行调整。

若乙方在顶岗实习过程中有违法、违纪和违规行为，甲方应通知丙方，并有权提出终止乙方顶岗实习的建议。

（3）在乙方顶岗实习期间，甲方有权对乙方进行管理，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方顶岗实习进行指导。

在乙方顶岗实习结束时根据实际情况对乙方作出顶岗实习考核鉴定。

2.甲方的义务

（1）甲方应按照本协议规定的时间和内容为乙方提供顶岗实习岗位，所安排的工作应符合法律的规定和不损害乙方的身心健康。

（2）加强对乙方的岗位培训，落实安全防护措施，预防发生伤亡事故。

（3）为乙方提供必要的劳动保障措施。

乙方在甲方顶岗实习期间，若发生工伤事故，由甲方参照在职员工工伤事故处理办法处理，丙方负责配合做好学生、家长等各方工作。

（4）按照每月元的标准支付乙方顶岗实习劳动报酬。

（5）为丙方前往甲方对乙方进行指导或管理提供方便，并对丙方顶岗实习指导教师到本单位的指导情况进行考核，向丙方提供乙方顶岗实习的真实表现等信息。

（二）乙方的权利和义务

1.乙方的权利：

（1）有权在协议规定的顶岗实习时间按照甲方安排的内容参加顶岗实习。

（2）享有劳动报酬和劳动保障的权利，每月按照元的标准向甲方领取顶岗实习报酬。

（3）如果甲方安排的工作内容违法或有损乙方身心健康，乙方应向甲方和丙方报告，由甲方和丙方协商解决。

2.乙方的义务

（1）顶岗实习是学生学习活动的重要环节，乙方应按照学院顶岗实习的有关规定参加顶岗实习。

在顶岗实习期间，乙方应认真完成岗位操作、技能培养、实习报告等任务。

未经甲方、丙方同意，乙方不得私自更换实习岗位。

（2）遵守实习管理规定，按时完成顶岗实习期间甲方交付的任务和工作，服从顶岗实习单位和学院的统一管理，接受顶岗实习单位和学院的考核。

（3）乙方如有违纪行为发生，由甲方和丙方共同根据相关规定协商处理。

乙方在顶岗实习期间凡属于自身原因造成自离、辞退、受伤等人身安全事故的，其责任全部由乙方承担。

若造成企业经济财产损失，由乙方承担。

（4）负责向甲、丙双方或任何一方反映自己所遇到的问题。

（5）在签订本协议时，应将以上情况向家长汇报并征得家长同意。

（三）丙方的权利和义务

1.丙方的权利：

（1）有权在不影响甲方正常生产和工作的前提下前往顶岗实习单位对乙方进行指导或管理，有权向甲方了解学生的顶岗实习情况。

（2）有权根据乙方在甲方顶岗实习过程中的表现，决定是否给予乙方相应课程学分或是否参加丙方相应课程的考试。

（3）有权对乙方在顶岗实习期间的行为进行监督和管理，确保乙方遵守本协议，顺利完成顶岗实习工作。

2.丙方的义务

（1）负责与甲方签定校企合作顶岗实习协议，约定顶岗实习相关事项。

（2）做好乙方顶岗实习前的动员与培训工作，顶岗实习中的管理、检查、协调工作，顶岗实习后的考核和其他工作。

（3）对顶岗实习学生超过10人的单位，丙方负责派驻专门老师，协助实习单位对乙方进行管理。

若实习学生人数较少，丙方可委托实习单位对乙方进行管理。

（4）负责同顶岗实习单位共同处理乙方在顶岗实习期间发生的各种纠纷、突发事件及其它安全事故。

（5）在乙方违约的情况下，丙方有责任配合甲方追究乙方的违约行为。

三、保密约定

协议三方都有义务为三方中的任何一方保守法律规定的相关秘密，尤其是要对甲方的经营管理和知识产权类信息进行保密，若有违反，依据相关法律法规处理。

四、协议的终止与解除

1.协议期满自然终止。

2.若因其他原因造成协议提前终止时，甲乙丙三方均应提前一周通知其他二方。

3.乙方若违反本协议乙方义务第三条的有关规定，甲方可提前终止本协议，但应通知丙方并说明原因，乙方应承担甲方由此所遭受的损失。

五、协议的生效

本协议一式三份，由甲、乙、丙三方各执一份，经三方合法授权代表签署后生效。

本协议生效后，对甲乙丙各方都具有法律的约束力。

任何一方对此协议内容进行任何修正或改动，都应经过三方书面确认后方能生效。

有关协议的其他未尽事宜由三方协商解决。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字）：

丙方（签字盖章）：

年月日年月日年月日