用人单位基本情况表.docx

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用人单位基本情况表

用人单位基本情况表

检测任务编号：

企业名称

企业地址

单位性质

行业类型

产品及产量

联系人

联系电话

企业总人数

生产工人数

工作制度

工艺流程

调查人员

企业陪同人

调查时间

填表说明：

1.单位性质：

如国有企业、私营企业、外资企业、集体企业、合资企业等；

2.行业类型：

如造纸及纸制品业、化工业、家具业、服装纺织制造业、皮革制品业、机械设备业、金属制品业、塑料制品业等；

3.产品及产量：

填写格式举例：

1.XX产品XX吨/年；2.XX产品XX吨/年……；或1.XX产品XX件/年；2.XX产品XX件/年；3.XX产品XX吨/年……；

4.工作制度：

填写格式为排班方式，X天/周，X小时/天；排班方式如：

白班制、三班两倒、四班三倒、两班两倒等。

5.工艺流程：

填写格式举例：

XX工艺→XX工艺→XX工艺→XX工艺；或者用文字简单表述。

现场调查记录表

表1-1劳动者工作日写实调查表

用人单位名称：

检测任务编号：

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

车间/工作场所

岗位（工种）

工作制度

岗位总人数

最大班及人数

写实人数

姓名

工龄

工作场所及工作内容描述

工作时间

工作地点

工作内容

耗费

工时

接触职业病危害因素

备注

接害时间合计

/

/

/

调查人：

陪同人：

调查日期：

年月日

表1-2劳动岗位定员表

用人单位名称：

检测任务编号：

序号

车间

工种

总人数

工作时间

（h/d，d/w）

排班方式

备注

合计

/

/

/

/

说明：

调查人：

陪同人：

调查日期：

年月日

表2劳动者作业情况调查表

用人单位名称：

检测任务编号：

岗位（工种）

人数

作业地点

接触职业病危害因素

接触时间

（h/d）

职业病防护设施

个人防护用品

工作内容、过程和工作方式

备注

名称

使用情况

名称/型号

使用情况

说明：

调查人：

陪同人：

调查日期：

年月日

表3设备设施布局情况调查表

用人单位名称：

检测任务编号：

车间

设备名称

数量（总数）

型号

运行数量

备注

说明：

注：

车间平面布局/设备布局布置见附图。

调查人：

陪同人：

调查日期：

年月日

表4物料及工艺情况调查表

用人单位名称：

检测任务编号：

序号

名称

主要成分

年产（用）量

使用岗位（或场所）

备注

生产工艺情况描述或工艺流程图图程_____________________________________________________________________________________________________________________________：

说明：

调查人：

陪同人：

调查日期：

年月日

现场调查资料确认声明

（一）用人单位基本情况资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

（二）表1-1劳动者工作日写实资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

（三）表1-2劳动岗位定员资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

（四）表2劳动者作业情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

（五）表3设备设施布局情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

（六）表4物料及工艺情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名

企业（盖章）