哮喘的吸入治疗及吸入装置的正确使用.ppt

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哮喘的吸入治疗与吸入装置的正确使用,北京大学人民医院,主要内容,吸入治疗概述常用吸入治疗的药物吸入治疗的影响因素常用吸入治疗装置及正确使用,吸入性治疗,药物吸入性治疗（Inhalationtherapy）是指将药物制成气溶胶（包括液体和粉剂）的形式，通过呼吸道吸入治疗疾病的方法。

吸入性药物治疗局部作用强，且全身不良反应少。

目前认为治疗哮喘最有效和首选的方法就是吸入性药物治疗。

吸入治疗的优点,作用直接迅速局部药物浓度高，疗效好所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用,吸入性治疗适应症,适应症：

主要用于呼吸道疾病的治疗包括：

哮喘、COPD、有呼吸道问题的早产儿、阻塞性（痉挛性）支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、粘稠物阻塞症、囊性肺纤维化症、顽固性鼻炎、多种咽喉炎及需要湿化气道、稀释痰液的患者。

哮喘及COPD需普及吸入疗法,GINA全球哮喘防治创议、GOLD慢性阻塞性肺病全球倡议等指南均把吸入疗法列为支气管哮喘及COPD的首选疗法需教会患者对吸入装置的使用，并教会判断何时使用,GINA2009.www.ginasthma.orgGOLD2009.www.goldcopd.org,吸入治疗,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,常用吸入治疗的药物,2受体激动剂：

沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗抗胆碱能药物：

异丙托溴铵、噻托溴铵糖皮质激素：

倍氯米松、布地奈德、氟替卡松其他：

氨溴索、糜蛋白等,2受体激动剂的临床应用,短效2受体激动剂为缓解哮喘急性发作首选药物作用于呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离正二价钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌短效2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗，作用时间约为46小时长效2受体激动剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，作用时间为1012小时。

长效2受体激动剂尚具有一定的抗气道炎症，增强粘液-纤毛运输功能的作用不良反应有恶心、头痛、头晕、心悸、骨骼肌震颤等,短效2受体激动剂,名称在哮喘中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型,沙丁胺醇（万托林）特布他林（博利康尼、喘康速）,常作为“救急”药物，按需使用,5分钟内，15-30min达高峰,4-6小时,1-2喷/次,不超过8-12喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,抗胆碱能药的临床应用,胆碱能受体（M受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用与2受体激动剂联合吸入有协同作用异丙托溴胺约10分钟起效，维持46小时。

选择性M1、M3受体拮抗剂如噻托溴胺持续时间可达24小时不良反应少，少数患者有口苦或口干，偶见干咳和喉部不适。

青光眼及前列腺增生患者慎用。

短效抗胆碱药,名称在哮喘中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型,异丙托溴铵（爱全乐）200喷10ml/瓶,联合用药,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷（20g/喷）/次，每天34次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,糖皮质激素的临床应用,控制哮喘发作最有效的药物主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性通常需规律吸入一周以上方能生效，所以吸入激素和全身用激素常需要有重合使用的过程。

常用药物：

二丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）。

吸入激素的不良反应及避免,全身性不良反应少，少数出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。

长期大剂量使用时（1000g/d）应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。

吸药后漱口或洗脸。

通过储雾罐提高药物在肺内沉积。

应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量。

在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂、控释茶碱或白三烯拮抗剂。

吸入性激素剂量换算关系,注：

需根据患者治疗的反应、哮喘临床控制情况来调整吸入性激素的剂量。

吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗（无论是急性发作治疗还是维持治疗）的首选方法吸入性糖皮质激素是哮喘的基本治疗药物,为什么提倡吸入疗法？

吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势,药物直达肺部用量小作用快安全性高，避免药物的副作用局部浓度高，疗效好,长期吸入糖皮质激素相对是安全的,常用联合吸入治疗的药物,短效2受体激动剂抗胆碱药物：

沙丁胺醇/异丙托溴铵可必特长效2受体激动剂糖皮质激素：

福莫特罗/布地奈德信必可沙美特罗/氟替卡松舒利迭,吸入治疗的影响因素,雾化就是利用气体射流原理,通过不同的装置把药物以气溶胶的形式输出气溶胶具有巨大的接触面,同时也具有凝聚倾向气溶胶的流动性取决于外界赋予它的初始速度,而沉降作用基本遵循Stoke定律,即沉降速度与颗粒的质量成正比雾化微粒大小是影响吸入治疗最主要的因素。

沉积于大中小支气管的药物微粒才能获得有效临床疗效,适用于直接进入系统循环的药物：

如胰岛素,有效药物微粒,BisgaardH.EurRespirJ.1998;11:

1111-1115.,吸入治疗的影响因素,药物形态、吸入装置、呼吸的潮气量、频率、吸气流速、吸入装置到口腔的距离、吸气压、屏气时间及呼吸道口径和形态等也影响吸入治疗。

其中吸入装置的选择最为重要。

吸入装置药物输出差异的原因,Newman,1996,环境影响,装置的定量系统,药物制备,操作影响,体外,定量剂量,输出剂量,口器,吸入,病人的解剖特征,体内,肺量,“理想”吸入装置的特点,有效适当的肺部沉积量可用于急性、慢性哮喘,安全最小的口咽部和胃肠道药物沉积无有害的添加剂（无论对病人或环境）,使用方便携带方便多剂量装置协调性要求低,价格便宜,常用吸入装置的种类,1.压力定量气雾剂（pMDI,pressuremetereddoseinhaler）pMDIspacer（储雾罐）2.干粉吸入剂（D.P.I,drypowderinhaler）都保（Turbuhaler）准纳器（Accuhaler）药粉吸入器，吸乐（Handihaler）碟式（Diskhaler）旋转式（Spinhaler）3.雾化器（Nebulizer）喷射式雾化超声波雾化,常用吸入给药的药物及其装置,常用吸入给药的药物及其装置,使用吸入装置不正确操作率,P0.001,P0.001,P=0.031,KhassaenehetalRespCare2008Vol53pg324-329,pMDI（压力定量气雾剂）,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中,由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂3种成分组成,密封的贮药罐内盛有药物和助推剂常用氟利昂（氟氯化碳,CFC）药物溶解或悬浮于液态的助推剂内,药液通过一个定量阀门可与定量室相通再经喷管喷出,由于其初始速度快,上呼吸道惯性沉积多,而沉积在下呼吸道仅10%左右,压力定量气雾剂（pMDI）,优点:

使用快捷迅速携带方便多计量装置一般价格较便宜,不足:

吸入技巧不易掌握含有抛射剂等，可造成支气管痉挛所含CFC对大气臭氧层有影响,已有不含氟利昂的气雾剂口咽部沉积量较高受极端温度影响,HowtoUseYourInhaler.www.asthma.ca,气雾剂结构,pMDI的使用,1）去盖，垂直握持吸入器。

充分摇匀吸入器,2）轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,3）将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。

在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气,4）屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。

5）若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做2）、3）、4）步骤,6）用后，将盖套回喷口上,若吸入药物中含有激素，提示患者用清水漱口,pMDI吸入方法对入肺药量的影响,压力定量气雾吸入器储雾罐,压力定量气雾吸入器储雾罐,优点:

无需吸气喷雾协同技巧，适用年龄范围广减少pMDI抛射气体的蒸发所产生的气道内应激反应（如冷氟利昂效应）,提供了药物储存空间，便于病人以任何流速吸入药雾吸入肺内的药量可达单用pMDI的一倍以上减少咽喉部药物留存量，提高了用药安全度急性发作时用大剂量2激动剂可达雾化器同效,压力定量气雾吸入器储雾罐,不足:

抛射剂对环境的影响装置明显大于pMDISpacer间药物输送效能差异大塑料Spacer可能因静电作用影响吸入量,压力定量气雾吸入器储雾罐的使用,1.将储物罐的盖子拿开；2.摇晃压力定量气雾吸入器并将它接上储物罐；3.将储物罐吸口盖上病人的口鼻且尽量贴紧（或将储物罐吸嘴紧紧含在口中）；4.压一下压力定量气雾吸入器使一个剂量的药物释放出来；5.储物罐吸口紧贴口鼻（或将储物罐吸嘴紧紧含在口中）做五至六次的呼吸；,6.使用此方法吸入激素类药物时，除漱口外还应清洁脸部。

气雾剂使用注意事项,使用步骤不应匆忙地进行第二及第三步骤，最重要的是在开始吸气后马上按下气雾剂。

在最初数次使用时，请在镜前练习整个使用步骤。

若有喷雾从气雾剂上端或从口旁漏出，即表示技巧有错误。

倘若出现这种情况，必须从第二步骤开始重做整个过程试喷正如所有药用气雾剂一样，在首次使用前或每次当气雾剂已超过一星期未被使用时，先向空气中试喷,气雾剂使用注意事项,清洗把药罐拔出，用温水彻底洗涤吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原位。

建议至少一周清洗一次吸入器。

提醒使用超过推荐的剂量会有危险。

药罐内有压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。

不可将药罐浸入水中。

盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位。

儿童如何使用?

家长协助家长应学会使用气雾剂，提醒子女吸气的同时需马上按下药罐手力不足者可双手协助借助储雾罐5岁以下婴幼儿可借助储雾罐,GINA2009.www.ginasthma.org,干粉吸入器（DPI）,通过患者主动吸入空气的动能分散药雾微粒,并随吸气将药物吸入肺内。

没有气流对咽部的强烈刺激。

干粉吸入器（DPI）,优点:

使用快捷，携带方便操作较pMDI更容易吸气启动无需抛射剂，不含CFC可使用纯药物,不足:

一般较pMDI昂贵某些装置可受潮湿环境影响治疗效果与吸药速度有关,干粉吸入器（DPI）,储存剂量型都保；Easyhaler多剂量准纳器（Accuhaler；Diskus）碟式吸入器（Diskhaler）单剂量吸乐（Handihaler）旋转式或转动式吸入器,都保,普米克都保PulmicortTurbuhaler布地奈德，budesonide奥克斯都保OxisTurbuhaler富马酸福莫特罗FormoterolFumarate信必可都保SymbicortTurbuhaler布地奈德/福莫特罗budesonide/Formoterol,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,都保的构造和特点,储存剂量型涡流式干粉吸入器,都保的使用,旋松盖子拔出吸入器,使吸入器直立（检查剂量指示窗，看是否还有足够剂量的药物）,每20个计量单位有一数字标识，每10个计量单位间隔会有一条指示线最后10个计量单位其背景为红色，红色出现即表示剩余10次剂量，提示应及时另配一个以备使用。

每20个计量单位有一数字标识，每10个计量单位间隔会有一条指示线最后10个计量单位其背景为红色，红色出现即表示剩余10次剂量，提示应及时另配一个以备使用,都保的使用,一手拿都保，另一手握住底盖，先向左转到底再向右转到底，听到“咔”一声，即完成一次剂量的充填,都保的使用,呼气，但不可对着吸嘴呼气,都保的使用,将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴,都保的使用,用力深吸气，然后将都保从口中拿出，继续屏气5-10秒中,都保的使用,用完后将保护盖盖紧,注：

若含有肾上腺皮质激素，在每次吸入药物后要充分漱口，漱液吐出,不要咽下。

恢复正常呼吸，但不可对着吸嘴呼气如需吸入多个剂量可重复上述过程,严禁对着对着吸嘴呼气每次用完后应盖好盖子定期（每星期）用干纸巾擦拭吸嘴的外部严禁用水清洗吸嘴外部经吸嘴有力且深长的吸气，确保合适的剂量被带入肺中红色记号到达指示窗底线时，表明吸入器已空。

此时摇动吸入器所听到的声音不是药物产生，而是干燥器产生的,使用都保的注意事项,如何判断吸入技术是否正确,由于药粉剂量少，患者吸入时可能会感觉不到在吸嘴口蒙一块儿深色布，按照所示吸入步骤，在做出吸入动作后，如果发现药粉粘在深色布上，说明吸入动作是正确的,准纳器,舒利迭（Seretide）沙美特罗+氟替卡松（Salmeterol+Fluticasone）,滑动杆,准确的计数器,密封贮存不易受潮,卷曲的密封带,空带,主轮轴,吸气阻力低,吸嘴,主轮,CrystynH.IntJClinPract.2007;61:

1022-36,准纳器的构造和功能,准纳器坚韧的药囊及密封带,防止药囊破裂及受潮,准纳器精确的计数窗,使患者清楚了解吸入次数,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。

2,推开握住准纳器的吸嘴对着自己。

向外推滑动杆-直至发出咔哒声,表明准纳器已做好吸药的准备。

3,吸入将吸嘴放入口中。

从准纳器深深地平稳地吸入药物。

切勿从鼻吸入。

然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。

舒利迭准纳器使用方法简便,应用准纳器时，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费吸入药物后需要漱口,吸乐（handihaler）,药粉吸入器（Handihaler）的使用,药粉吸入器（Handihaler）的使用,胶囊取出方法:

1.沿着铝箔上的齿孔撕开,取下一颗胶囊；2.再将胶囊背后的铝箔拉开,使胶囊完全露出；3.拿出胶囊。

药粉吸入器（Handihaler）的使用,1）把防尘帽向上打开，接着打开吸嘴；2）把胶囊从铝箔片中取出來（使用前才取出）,将一颗胶囊放置于中央室中；3）关上吸嘴,直到听到“卡喀”声,表示已关紧（此时防尘帽仍保持开启）；4）握住Handihaler,让吸嘴朝上,按压右侧按钮然后放开,使位于中央室中的胶囊有一个孔洞,吸入时胶囊内的药物会释出；,药粉吸入器（Handihaler）的使用,5）呼气（但不要对着吸嘴吹气）；6）将吸嘴放于双唇间，紧密含住，然后缓慢深吸气,屏住呼吸5-10秒,再缓慢吐气,回复正常呼吸；7）打开吸嘴，将使用过的胶囊倒出,关上吸嘴及防尘帽。

8）定期清洗药粉吸入器（Handihaler）。

碟式干粉吸入剂（Diskhaler）,碟式干粉吸入剂（Diskhaler）的使用,装药：

1）将吸嘴的盖子打开,将白色的盘子轻轻拉出,然后轻压两边的白色突起直到盘子滑出为止2）将装药物的箔圆盘放入,数字朝上,放入转盘中且将转盘推回去,碟式干粉吸入剂（Diskhaler）的使用,3）抓住盘子的两个角,将盘子内外滑动以转动圆盘直到最大的数字出现在视窗为止（“8”表示吸药盘内还有8个剂量可用,当“1”出现在视窗时,等此一剂量用罄,便需换上一个新的药盘。

碟式干粉吸入剂（Diskhaler）的使用,4）呼气（但不要对着吸嘴吹气）；5）将吸嘴紧密含住，然后缓慢深吸气,6）屏住呼吸5-10秒,再缓慢吐气,回复正常呼吸；7）关上吸嘴。

旋转式干粉吸入器（Spinhaler）,旋转式干粉吸入器的使用,1）将盖子打开；2）拿住吸入器底部并旋转吸入口；3）将药物装入吸入器底部；,旋转式干粉吸入器的使用,4）旋转吸入口直到关闭为止;5）朝上拿住吸入器，按压底部按钮，穿破药物外膜后放开按钮；,旋转式干粉吸入器的使用,6）向外深深呼一口气；7）含住吸嘴迅速而深沉的吸一口气；8）屏住呼吸5-10秒,再缓慢吐气,回复正常呼吸；,9）将药物胶囊丢掉，重新盖上盖子。

吸气流速对输出剂量的影响,吸气部分结构复杂，装置的内在阻力高，理想吸气流速为60L/min，吸气流速在35L/min时，吸入的药量只有14.8%,内在阻力较低，吸气流速只需30L/min，肺部药物沉积量可达12%17%,适用年龄范围广，可用于4岁及以上儿童,准纳器与都保，,贺孝良，实用儿科临床杂志.2007;22:

309-311,适用于6岁及以上的儿童,都保,准纳器,喷射雾化器,超声雾化器,雾化治疗优缺点,不同雾化器种类比较,体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏（糖皮质激素，蛋白质类）提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,体积小，耐用能雾化各种药物（包括糖皮质激素）提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器（喷射式）,喷射雾化器,以压缩空气或氧气为动力,高速气流通过细口喷嘴在其周围产生负压携带贮液罐药液卷进高速气流并将其粉碎成大小不一的雾滴。

雾粒的形成,使用时把药物稀释到合适质量浓度后放入雾化器里,雾化器一端连上氧气,另一端连上面罩,打开氧气即可进行雾化治疗。

雾粒在肺内沉积约10%。

使用雾化器需注意,雾化吸入肾上腺皮质激素时，在每次吸入药物后要充分漱口，漱液吐出，不可咽下。

雾化吸入抗胆碱能药物时，避免药物进入眼内。

Inhaler,Agerange,2years,25years,5years,Nebuliser,Adults,pMDI+spacerandface-mask,pMDI+spacer,DPI,不同年龄适用的吸入装置,Idealinhalationdevice,Possibleinhalationdevice,Shouldnot/cannotbeused,吸入治疗,选择合适的药物合适的吸入装置用于合适的病人,呼气峰流速仪（peakflowmeter）,峰流速仪是用于测量最大呼气流量的仪器，主要适用于哮喘患者在医生的指导下，在家里测量最大呼气流量。

如果发现最大呼气流量值朝低的方向发展时，请立即与医生联系，及时治疗。

峰流速仪的使用方法,1、将透明接口粗的一头与峰流速仪圆口接口部套紧；2、将峰流速仪的红色游标指针轻轻拨到标尺的最低处。

3、尽量吸足气，然后将嘴唇包住接口部，注意嘴唇四周不要漏气，然后在最短的时间内，用力将气一下子呼尽。

4、这时请将红色的游标针所指的刻度处的数值记录下来，此值就是你的最高呼气流量值。

5、如果要进行重复测试，请注意：

在每次测试前，都要将红色游标指针拨到刻度的最低处。

6、每次测试可进行三次，选择最高的一次呼气流量值（PEFR,peakexpiratoryflowrate），与测试的日期、时间，一起记录在测试记录表中。

晨起及傍晚并在吸入气雾剂前后各测1次。

可以计算出峰流速的变动率，变动率如果过大则表明病情控制不好。

另外也可在吸入药物1030min后监测，根据峰值升高情况，知道药物是否有效。

呼气峰流速值分区的设定方法,1、与医生一起确定一个你的PEF（peakexpiratoryflow）最佳值。

2、将黄绿指针设定你的PEF最佳值80%的位置。

3、将红黄指针设定你的PEF最佳值60%的位置。

呼气峰流速值的具体评价,PEF为个人最佳值80100%日间变异率30%病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,危险（红区）,警告（黄区）,正常（绿区）,PEF监测记录示范,Thankyouforyourattention,