精神卫生实施方案.docx

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精神卫生实施方案

重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）

重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。

发病时，患者丧失对疾病的白知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。

根据《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008--2015年）》和《精神卫生防治体系建设与发展规划》的相关要求，制定本工作规范。

[返回]2 1．机构、职责及保障条件

1.1机构与职责

1.1.1精神卫生工作领导与协调制度

精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生工作领导与协调机制，联席会议办公室没在卫生部疾病预防摔制局。

主要职责为：

在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度重点工作并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。

县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导与协调组织，负责协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。

1.1.2卫生行政部门

1.1.2.1卫生部

负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。

主要职责为：

（1）制订全国重性精神疾病管理治疗工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。

（2）加强与财政部等的沟通与协调，申请中央转移地方资金开展重性精神疾病管理治疗工作。

（3）组织开展全国重性精神疾病管理治疗师资培训。

（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗工作督导、考核与评估。

（5）建立重性精神疾病病例报告制度，建设国家重性精神疾病信息管理系统。

1.1.2.2省（区、市）卫生行政部门

负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。

主要职责为：

（1）制订全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。

（2）设立省级精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构），承担全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。

（3）组织开展地市级、县级重性精神疾病管理治疗人员培训。

（4）负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，丌展工作督导、考核与评估。

（5）负责本省（区、市）重性精神疾病信息管理系统的建设、部署与运行维护。

1.1.2.3地市级卫生行政部门

负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。

主要职责为：

（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。

（2）根据区域卫生规划和《医疗机构设置规划》，统筹安排、组建南区域内精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医院精神科，下同）与基层医疗卫生机构等组成的重性精神疾病管理治疗网络。

（3）设立地市级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。

（4）组织开展基层医疗卫生机构专业人员师资培训。

（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。

（6）负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。

1.1.2.4县级卫生行政部门

负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。

主要职责为：

（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。

（2）负责与有关部门协调，推动建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。

（3）设立县级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。

（4）组织基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗相关知识与技能培训。

（5）负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。

（6）负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。

1.1.3医疗机构

1.1.3.1精神卫生医疗机构

（1）地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构。

主要职责为：

A．提供门诊诊疗和急诊住院治疗服务。

B．对初诊病情严重患者，民政、公安、城建城管监察等部门转送的急诊患者，司法部门送诊患者，以及基层医疗卫生机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。

C．根据知情同意原则（有地方立法规定的除外），向本级精防机构提供出院的重性精神疾病患者信息。

D．按照所在地市重性精神疾病管理治疗网络相关工作要求，成立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫牛院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区／乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。

E．组建应急医疗处置组，承担本辖区患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。

F．派出专业人员协助精防机构工作。

根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。

（2）县级政府部门举办的精神卫生医疗机构。

主要职责为：

A．提供门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。

B．对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗卫生机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。

C．根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向本级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。

D．按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫牛服务中心和乡镇卫牛院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区／乡镇管理患者状况和处理社区／乡镇管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。

E．派出专业人员协助精防机构工作。

在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构同时承担患者急诊住院治疗服务。

1.1.3.2基层医疗卫生机构

（1）社区卫生服务中心。

主要职责为：

A．在县级精防机构指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。

B．在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。

有条件的地方，可实施患者个案管理计划。

C．协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

D．向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。

E．参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

（2）社区卫牛服务站。

主要职责为：

协助社区卫生服务中心开展辖区内患者信息收集与报告等相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施等。

（3）乡镇卫牛院。

丰要职责为：

A．协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。

B.在县级精防机构的指导之下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。

C．在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。

有条件的地方，可实施患者个案管理计划。

D．向精神卫牛医疗机构转诊病情不稳定患者。

E．参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

（4）村卫生室。

主要职责为：

A．协助乡镇卫牛院开展辖区内重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

B．协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。

C．定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。

D．参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

E．及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者。

1.1.3.3其他医疗机构

对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，就近转诊到精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。

就近向精神卫牛医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。

1.1.4技术指导与管理机构

1.1.4.1精神卫生防治技术管理机构

根据国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》（国办发（2004）71号）和国家发展改革委、卫生部、民政部印发《精神卫生防治体系建设与发展规划》（发改社会（2010）2267号）要求，县级及以上卫生行政部门应在辖区内指定一所具备条件的精神专科医院或有精神专科特长的综合医院设置精神卫生防治技术管理机构（简称精防机构），承担精神疾病和心理问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。

无精神专科医院的，卫牛行政部门可以委托同级疾病预防控制中心承担管理任务，并应同时委托一所政府部门举办的设精神科的综合医院承担技术指导任务。

（1）国家级精防机构。

主要职责为：

A．协助卫牛部起草全国重性精神疾病管理治疗工作计划、实施方案等，起草相关规范和技术要求等。

B．指导下级精防机构工作；开展技术指导和质量评估；定期调查、统计、分析和报告相关数据和工作信息；完成全国重性精神疾病管理治疗年度工作报表并上报卫生部。

C．承担有关重性精神疾病管理治疗的省级师资培训，督导开展培训效果评估；评估省级、地市级精防机构人员培训的质量和效果。

D．开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。

E．负责国家重性精神疾病信息管理系统日常管理，定期编制信息简报。

F．承担卫牛部交办的相关任务。

（2）省级精防机构。

主要职责为：

A．协助省级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗工作计划、实施方案等。

B．指导地市级、县级精防机构工作；定期调查、统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息；完成伞省重性精神疾病管理治疗年度工作报表并时艮省级卫生行政部门。

C．承担地市级、县级相关人员培训，督导开展培训效果评估，评估地市级精防机构人员培训的质量利效果。

D．开展重性精神疾病防治的健康教育和宣传。

E．负责重性精神疾病信息管理系统省级管理及网络报告工作，定期编制信息简报。

F．承担省级卫生行政部门交办的相关任务。

（3）地市级精防机构。

主要职责为：

A．协助地市级卫牛行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施办案等；开展精神疾病防治健康教育和宣传。

B．对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。

C．指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估利报告相关数据和工作信息；完成本

辖区重性精神疾病管理治疗年度工作报表并上报本级卫生行政部门。

D．承担基层医疗卫生机构人员相关专业和管理的师资培训，开展培训效果评估。

E．负责重性精神疾病信息管理系统市级管理及网络报告工作。

F．承担地市级卫生行政部门交办的相关任务。

（4）县级精防机构。

主要职责为：

A．协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗工作计划、实施力方案等；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。

B．指导社区卫牛服务中心和乡镇卫牛院开展辖区内重性精神疾病患者线索调查工作。

C．组织诊断或者复核诊断基层医疗卫生机构筛查上报的疑似患者。

D．接收精神卫生医疗机构和上级精防机构提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原则，将患者纳入本辖区重性精神疾病管理服务范围，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。

E．负责重性精神疾病信息管理系统县级管理工作。

F．指导基层医疗卫生机构制定社区／乡镇管理工作方案，丌展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表并上报本级卫牛行政部门。

G．承担基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。

H．承担县级卫牛行政部门交办的相关任务。

1.1.4.2疾病预防控制机构

主要职责为：

A．承担同级卫生行政部门委托的相关工作。

B．参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。

C．负责本级重性精神疾病信息管理系统平台的建立与维护。

1.2人员及保障条件

1.2.1人员

1.2.1.1精神卫生医疗机构

精神卫生医疗机构应根据所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求和承担的任务，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护十专职或者兼职开展重性精神疾病管理治疗工作。

所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。

精神卫生医疗机构要采取措施，保持从事重性精神疾病管理治疗工作的人员稳定。

从事重性精神疾病管理治疗工作的精神科执业医师，每月应当有一定比例时间参加临床诊疗工作，每年参加国家或省级继续教育学习，以保持其临床诊疗能力和知识得到不断更新。

1.2.1.2精神卫生防治技术管理机构

精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。

所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。

精防机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。

1.2.1.3基层医疗卫生机构

社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当数量的执业（助理）医师、注册护上专职或者兼职开展重性精神疾病的社区（乡镇）防治工作。

所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治工作的医师或者护士（以下简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高专业能力。

1.2.1.4疾病预防控制机构

疾病预防控制机构应根据其在重性精神疾病管理治疗工作中承担的不同工作任务以及工作量，确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作。

所有人员在上岗前必须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训并通过考试。

疾病预防控制机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。

1.2.2保障条件

根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配置相应的仪器设备。

[返回]3 2．患者的发现和登记

符合本《工作规范》开展管理治疗的对象为常住重性精神疾病患者。

常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的患者。

2.1发现疑似患者

2.1.1线索调查

在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由县级精防机构指导，社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1），在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。

将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报县级精防机构。

在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范“2.1.3精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。

在线索调查中，要充分依靠乡镇政府／街道办事处、村民委员会／居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

2.1.2患者报告

社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并存24小时之内通知监护人或近亲属。

2.1.3精神专科诊断与诊断复核

重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南一精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。

精神卫牛医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。

2.2出院病例通知

各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）后（有地方立法规定的除外），每月定期将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）复印件交至本级精防机构，由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作。

社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊。

2.3登记确诊患者

社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）的本地居住患者，以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗，按要求建立或补充患者<居民个人健康档案》，按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统。

[返回]4 3．社区／乡镇管理

在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者社区／乡镇管理，分为患者基础管理、患者个案管理。

根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，城市和农村基层医疗卫生机构应开展重性精神疾病患者基础管理。

实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理。

具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理。

3.1患者基础管理

3.1.1危险性评估

应对所有患者进行危险性评估，共分为6级。

0级：

无符合以下1-5级中的任何行为。

l级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制制止。

3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物。

不能接受劝说而停止。

4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀。

5级：

持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。

无论在家里还是公共场合。

3.1.2危重情况处置

观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。

若有，对症处理后立即转诊。

3.1.3分类干预

若无上述危重情况，应进一步评估患者病情。

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、白知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，进行分类干预。

3.1.3.1病情稳定患者

病情稳定患者，指危险性评估为O级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。

要求：

若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

3.1_3.2病情基本稳定患者

病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。

要求：

若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取存规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.1_3.3病情不稳定患者

病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

要求：

基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访。

3.1.4其他要求

（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，为患者及其家属提供心理支持和帮助。

（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查。

（3）有条件的地方建议提高经费补助标准，增加对患者的随访次数和工作内容。

（4）对于精神发育迟滞伴发精神障碍者，执行《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，每3个月随访一次；其他精神发育迟滞者每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象。

3.1.5记录和网络报告

基层医疗卫生机构应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档案”和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》（相关表格参见《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》）和《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》（表1-5）。

随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表>（表1-6）。

基层医疗卫生机构及市级精防机构按照《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范（试行）》的具体要求进行患者信息网络报告。

3.2患者个案管理

个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（义称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活。

建议具备条件的地区开展患者个案管理。

针对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。

3.2.1人员组成

实施患者个案管理的人员应以精防医师和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。

上述人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作。

个案管理组长一般由精防医师担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。

个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导。

根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。

在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员参与患者个案管理。

3.2.2制定个案管理计划

在精神科执业医师指导下，个案管理组负责全面评估和制定患者个案管理计划，其中，医疗计划由精神科执业医师制定。

个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2个部分。

医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案。

生活职业能力康复计划丰要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等。

对于“病情稳定患者”的个案管理计划以生活职业能力康复为主，针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力。

对于“病情基本稳定患者”的个案管理计划首先应该从医疗计划开始。

有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。

对于“病情不稳定患者”的个案