甲亢病人的麻醉.ppt

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,甲亢及甲亢病人的麻醉,甲状腺功能亢进症,定义：

指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

（甲状腺毒症：

是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化、等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

）,引起甲状腺毒症的病因包括：

甲状腺功能亢进原因：

弥漫性毒性甲状腺肿（最多见）、甲状腺自主高功能腺瘤、滤泡状甲状腺癌等。

非甲状腺功能亢进原因：

亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

临床表现,1.甲状腺毒症高代谢综合征：

T4分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降等。

精神神经系统：

多言好动、紧张焦虑、焦躁、失眠、记忆力减退、手和眼睑震颤。

心血管系统：

心悸气短、心动过速90-120次/min、脉压增大、心率失常（房颤）、心脏增大、心力衰竭。

消化系统：

排便次数增多、稀便，重者可有肝大、肝功能异常。

造血系统：

贫血、白细胞总数偏低、血小板寿命缩短导致皮肤，黏膜紫癜。

2.甲状腺肿,甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。

3.眼征,包括突眼、凝视、睑裂变宽、睑迟滞、睑退缩、不经常眨眼、不能会聚。

寒冷、过度紧张等,促甲状腺激素释放激素,促甲状腺激素（TSH）,甲状腺激素（T3、T4）,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,实验室检查,血清总甲状腺素（TT3、TT4）升高血清游离甲状腺素（FT3、FT4）升高促甲状腺激素（TSH）正常或降低甲状腺摄碘率，24小时大于50（正常值24小时20%-45%）基础代谢率=（脉率+脉压）111。

正常值为10%;20%-30%为轻度甲亢；30%-60%为中度；60%以上为重度。

（测量要在完全安静、空腹时进行）FT4、FT3诊断价值高于TT4、TT3（因为妊娠、急性病毒性肝炎、先天性因素等都会引起血清TT4、TT3升高）,*,*,血清游离甲状腺素（FT4、FT3）是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中甲状腺结合球蛋白（TBG）变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。

其敏感性和特异性均明显超于总TT3、TT4，正常值FT4：

925pmol/L；FT3：

39pmol/L血清总甲状腺素（TT3、TT4）易受雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降，分析时应引起注意。

治疗方法,包括两类主要的方法，均旨在限制甲状腺自身产生甲状腺激素的数量。

1.应用抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）产生化学阻滞，从而抑制甲状腺合成甲状腺激素。

不良反应：

白细胞减少，皮疹，中毒性肝病。

2.除去或破坏甲状腺组织以限制甲状腺激素生成，包括手术治疗和碘131放射治疗。

这两种治疗方法都会造成甲状腺解剖学永久性改变，虽然复发率比较低，但是容易引起甲状腺功能减退。

*,*,甲亢病人的麻醉,围手术期的处理甲状腺功能亢进症无论是施行甲状腺手术还是非甲状腺部位手术均会极大地增加手术危险性,必须予以积极的干预。

围手术期处理的关键是尽可能在术前从临床上和生物学上使甲状腺功能恢复正常,以降低手术治疗的风险,*,*,对甲状腺功能的准备：

口服相对较大剂量的硫脲类（丙基硫氧嘧啶200mg,每日3次）或咪唑类药物（甲巯咪唑1520mg,每日2次）以迅速抑制TH的合成,耗竭甲状腺腺体中TH储存量,直至恢复正常的代谢状态,在甲状腺功能达到正常或正常上限以后,应在继续服用ATD基础上,开始加服复方碘溶液5滴每日3次或饱和碘化钾溶液（SSKI）12滴每日3次,连续10d,直至术前。

术前准备阶段甲状腺功能的判断指标以血清游离甲状腺素（FT4、FT3）以及血清总甲状腺素（TT3、TT4）为主,促甲状腺激素（TSH）低于正常并不是手术禁忌证,因为TSH分泌往往会受抑较长时间。

*,*,对甲亢性心脏病的准备：

指甲亢时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死的症状。

围术期一般以ATD联合碘剂,合并使用B受体阻滞剂（普萘洛尔为1060mg,每68h口服一次）降低基础代谢率,控制甲亢症状,尤其是心动过速、心律失常等心血管系统的症状。

与其他心脏疾病不同的是，甲亢性心脏病一般是可逆的，随着甲亢的控制而恢复。

术前评估手术时机1.临床症状基本消失、情绪稳定、睡眠良好2.体重增加3.心率90次/分以下4.基础代谢率+20%5.血中甲状腺激素水平降至正常,除遇到危及病人生命的情况，未经充分治疗的甲亢病人也不应接受急症手术。

对必须接受急症手术而症状未控制的甲亢病人，可使用B受体阻滞剂，如艾司洛尔50-500微克/kg控制较快的心室率。

如病人曾有过充血性心衰，在使用B受体阻滞剂时,应格外小心，应在密切监测肺动脉嵌压的情况下，进行输注剂量的调整。

如艾司洛尔50微克/kg可减慢心率，不加重心衰，则可适量增加。

同时还应注意体液及电解质的平衡。

对有巨大甲状腺肿大和呼吸道梗阻病人，术前颈、胸部X线或CT扫描有助于确定气管压迫程度，做好困难插管的准备；气管插管前端应通过气管狭窄部位，防止气管塌陷堵塞气道；拔管应待病人充分恢复，密切观察病人，做好再次插管的准备，必要时需行气管切开。

术前准备,1.麻醉前用药：

对这类病人，术前避免紧张及情绪波动显得更为重要。

应避免使用可能增快心率的药物如阿托品；长托宁不引起心率增快，适用于甲亢病人。

镇静药物包括咪唑安定或哌替啶。

保持病人处于中等镇静状态。

同时应避免用量过大导致呼吸抑制，尤其对巨大甲状腺的病人、已有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题。

麻醉方式,对术前准备较好，甲状腺功能已基本控制正常，腺体组织不过度增大的病人，可按常规手术要求选择麻醉方法。

对一些特殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢症状控制不满意等，最好选用全麻插管，便于术中管理，以防不测。

术中管理,麻醉中，应避免使用可能增强交感神经活性的药物，同时提供足够深的麻醉，以抑制交感神经对外科刺激的过度反应。

氯胺酮可增快心率不宜使用。

异氟醚、地氟醚、七氟醚等吸入麻醉剂，可抑制手术刺激引起的交感神经反应，且不增加心脏儿茶酚胺的敏感性，是比较理想的麻醉剂。

在使用肾上腺素能受体激动药纠正低血压时，应考虑到甲亢病人对内源性或外源性儿茶酚胺有过度反应的可能。

当病人术前合并有骨骼肌无力时，应适量减少肌松药的用量。

突眼症状明显的病人易于发生角膜干燥和溃疡，术中应注意保护。

常见并发症的防治,1.甲状腺危象术前准备不充分，甲亢症状控制不满意是危象发生的根本原因，与以下诱因有关：

紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。

危象可在术中或术后发生，术中发生特点为突然高热，很快达40C以上，心动过速，血压增高，严重者可出现心率失常如室早、房颤。

如不是全麻，病人还常合并有呼吸深快及烦躁不安。

术后危象多在术中已有预兆，早期表现为体温急剧升高、心动过速可达140-200次/分，常合并心率失常，多在术后6到8小时发生。

危象如得不到及时缓解控制，常使病人迅速死亡，死亡率约20%-30%。

甲状腺危象防治,以对症处理为主包括：

吸氧物理降温镇静冬眠疗法：

氯丙嗪、异丙嗪与哌替啶组成的合剂碘剂：

10%碘化钠5-10ml稀释至500ml静滴降压药物、普萘洛尔1-5mg稀释至100ml静滴肾上腺皮质激素：

氢化可的松100mg/6h静滴合并心衰时，加用洋地黄制剂麻醉前充分准备，镇静完全，避免麻醉过浅,不使用氯胺酮和阿托品等，是预防的关键。

为尽早发现危象的发生，术中必须注意观测病人体温变化。

2.气道梗阻引起气道梗阻的常见原因之一是术后出血；另一个原因是损伤一侧或双侧喉返神经。

对因出血、渗出、水肿引起的梗阻，应做好重新插管的准备。

单侧喉返神经损伤，由于对侧声带的代偿，一般临床症状不明显；双侧喉返神经损伤，会发生气道完全梗阻，必须立即给病人重新插管并行气管切开。

3.低钙抽搐虽然甲状腺切除手术本身并不会影响血浆中钙的含量，但由于术中不小心而切除了甲状旁腺可引起急性甲状旁腺功能减退，使血浆中钙的浓度急剧下降，当降低到一定浓度时，可导致神经肌肉兴奋性增高和手足抽搐。

此时可立即静脉注入10%葡萄糖酸钙1020毫升。

术后口服钙剂治疗。

谢谢,张平恒2012-11-3,