患者医疗知情同意告知书大全.docx
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患者医疗知情同意告知书大全
**人民医院
患者自然信息确认书
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
欢迎您到达我院就诊。
为了防备您此后报销医疗花费、查对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年纪、职业、工作单位、家庭地址等信息不正确而造成耽搁时间或影响报销等问题，保证您在住院诊治过程中各样医疗文书信息的正确，请您正确填写以下内容，并请查对无误后，执行署名手续。
确认后的信息不可以任意改动。
感谢您的合作！
**人民医院
患者姓名性别婚否民族
籍贯：
出生年月日（以身份证为准）
证件名称：
身份证军官证学生证退休证驾驶证
证件（身份证）号码：
费别：
医保合疗保险自费其余：
合疗（医保）证号：
主管医师合疗（医保）证件审查建议：
符合□不符合□
住院日期：
年月日
工作单位（或家庭地址）：
联系电话：
患者（受权拜托人）署名日期年月日
注：
此表存住院病历中
**人民医院
患者受权拜托书
科别：
床号：
住院号
拜托人（患者）姓名：
性别：
年纪：
岁
第一受权拜托人姓名：
性别：
年纪：
与拜托人关系：
第二受权拜托人姓名：
性别：
年纪：
与拜托人关系：
地址：
拜托人申明与受权：
拜托人因住**人民医院。
1、拜托人已理解依据规定需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特别治疗、特别检查、实验性临床医疗等），应由患者自己签订赞同书。
2、拜托人现依据自己疾病及身体状况、家眷陪护人员改换状况自觉决定在
乾县人民医院住院时期受权拜托或作为拜托代理人。
拜托权限以下：
（1）、听取经治医师有关拜托人的病情、医疗举措和医疗风险等状况的见告及说明；
（2）、选择和决定有关医疗活动并签订赞同书，被拜托人署名与拜托人署名同样有效；
（3）、代理办理其余未尽事宜。
3、拜托人签订受权拜托书后所产生的结果，由患者自己肩负。
拜托人（患者）署名
年
月
日
第一受权拜托人署名
年
月
日
第二受权拜托人署名
年
月
日
见告医师署名
年
月
日
**人民医院
辅助检查及转科途中风险见告书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
依据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师以为您有进行有关辅助检查或转科治疗的必需。
考虑到您疾病的严重程度及特别性，在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中止，病情可能忽然加重或会发生不行展望的风险和不良结果（死
亡等），现予以见告说明，假如您愿肩负辅助检查或转科途中的风险请予以署名。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
医护人员已经向我解说了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性
和必需性，并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及结果向我作了详尽的说
明。
我自觉肩负辅助检查或转科可能带来的风险和不良结果。
患者或受权拜托人署名：
日期
年月日
见告医生署名：
日期
年月
日
**人民医院
自动出院或转院风险知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
依据患者目前的疾病状况，患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人要求自动出院或因病情需要而转院，特向您见告自动出院或转院可能出现的风险及不良结果：
1．自动出院或许转院，在我院原有的治疗中止，有可能致使病情频频甚至加重，从而为此后的诊断和治疗增添困难；甚至使原有疾病没法治愈也有可能促进或致使患者死亡。
2．自动出院或许转院，在我院原有的治疗中止，有可能出现各样感染或使原有的感染加重、伤口延缓愈合、痛苦等各样症状加重或症状连续时间延伸，增添患者的难过，甚至可能致使不良结果。
3．自动出院或许转院，在我院原有的治疗中止，患者有可能会出现某一个或许多个器官功能减退、部分功能甚至所有功能的丧失，有可能引发患者出现出血、休克、其余疾病和症状，甚至产生不良结果。
4.自动出院或许转院，因为路程颠簸或路程中病情变化而缺少必需的治疗、急救条件，使患者丧失最正确治疗、急救机遇，造成严重结果。
5．有可能致使部分检查或治疗重复进行，诊治花费增添。
6．自动出院或许转院有可能增添患者其余不行料想的风险及不良结果。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
我在违反医护人员建议的状况下走开该医院。
医护人员已经向我解说了医疗诊治对我的疾病的重要性和必需性，并将自动出院或许转院可能出现的风险及结果向我作了详尽的见告。
我自觉肩负自动出院或转院所带来的风险和不良结果。
患者或受权拜托人署名署名日期年月日
联系电话
医护人员陈说：
我已经将患者连续留住我院接受治疗的重要性和必需性以及自动出院或许
转院所带来的风险及结果向患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人
见告，而且解答了对于自动出院或许转院的有关问题。
医护人员署名署名日期年月日
**人民医院
劝止住院患者出门知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
您好！
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院时期宜放心接受治
疗，因为身体或疾病状况不合适出门。
假如患者出门，可能会对患者疾病的治疗、身体的健
康甚至生命造成不利影响。
住院时期出门能够出现以下风险：
1．患者在住院时期出门，患者的病情可能加重或许出现病情恶化，为此后的诊断和治
疗增添了困难；甚至使原有疾病没法治愈而可能促进或致使患者死亡。
2．患者住院是因为患有某种疾病，患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下
降，出门或路程颠簸可能会加重对身体的伤害。
3．患者在住院时期出门，假如出现病情变化而因缺少必需的治疗、急救条件，使患者丧失最正确治疗、急救机遇，会造成严重结果。
4.患者在住院时期出门，经过精心治疗已经获得的成效可能会丧失。
5．患者在住院时期出门，可能出现医疗之外的其余没法预知的不测。
鉴于上述原由，医护人员希望患者在住院时期不要出门，请自觉恪守医院的规定，配合
医护人员创造一个舒心的治疗环境。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
医护人员已将住院时期患者出门可能发生的风险以及不良结果向我见告，我理解住院期
间出门可能出现上述和其余不行预知的风险以及不良结果。
我假如坚持出门，我自觉签写请
假条并肩负全部风险和不良结果。
医护人员陈说：
我已经将患者住院时期出门可能发生的风险以及不良结果见告患者、患者家眷或患者的
法定监护人、受权拜托人，而且解答了有关的问题。
患者或受权拜托人署名
医护人员署名
署名日期：
署名日期：
年
年
月
月
日
日
**人民医院住院患者出门告假条
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人申明：
**人民医院医护人员已将住院时期患者出门可能发生的风险以及不良结果向我见告，我已了解《**人民医院劝止住院患者出门见告书》有关内容及住院时期出门可能出现的风险和不良结果。
但我因个人原由仍需坚持出门且自觉肩负责任，出门时期所发生的全部不良结果与乾县人民医院没关。
患者姓名科别床号住院号
出门事由：
出门时间：
年
月
日
时
分；
出门去处：
联系电话：
估计回院时间：
年
月
日
时
分。
患者或受权拜托人署名
署名日期：
年月日
**人民医院住院患者出门告假条
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人申明：
**人民医院医护人员已将住院时期患者出门可能发生的风险以及不良结果向我见告，我已了解《**人民医院劝止住院患者出门见告书》有关内容及住院时期出门可能出现的风险和不良结果。
但我因个人原由仍需坚持出门且自觉肩负责任，出门时期所发生的全部不良结果与乾县人民医院没关。
患者姓名科别床号住院号
出门事由：
出门时间：
年
月
日
时
分；
出门去处：
联系电话：
估计回院时间：
年
月
日
时
分。
患者或受权拜托人署名
署名日期：
年月日
**人民医院
限制病人活动知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
因为您罹患
住**
人民医院。
依据疾病
治疗的需要，在住院过程中，需要限制活动，绝对卧床歇息。
为了您的疾病早日痊愈，希望您卧床时期，保持稳固的情绪及优秀的心态，踊跃配合
医护人员，这样会预防病情加重，防备不行展望的不测。
我已理解我所患疾病需要卧床歇息。
若是因为我私自下床活动造成的
不良结果与乾县人民医院及医护人员没关。
患者或受权拜托人署名：
年月日
见告医师署名：
年月日
**人民医院
拒绝或放弃医学检查知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
依据患者目前的疾病状况，医生以为患者应该接受所见告的医学检查，并建议患者接受
合适的医疗举措。
但患者或受权拜托人此刻拒绝或许放弃我院医护人员建议的医学检查。
拒
绝或放弃所见告的医学检查将致使医生没法对疾病和病情作出正确诊断和判断，从而产生以下结果，请患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人仔细商酌后决定：
1．病情频频甚至加重，从而为此后的诊断和治疗增添困难，甚至使原有疾病没法治愈
或许使患者丧失最正确治疗机遇，也有可能促进或许致使患者死亡。
2．出现各样感染或使原有的感染加重、伤口延缓愈合、痛苦等各样症状加重或症状持
续时间延伸，增添患者的难过，甚至可能致使不良结果。
3．出现某一个或许多个器官功能减退、部分功能甚至所有功能的丧失，有可能引发患
者出现出血、休克、其余疾病和症状，甚至产生不良结果。
4．原有的医疗花销可能会失掉应有的作用。
5．增添患者其余不行料想的风险及不良结果。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
我（或患者监护人）已年满18周岁且拥有完整民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。
医护人员已经向我解说了接受医学检查举措对我的疾病治疗的重要性和必
要性，而且已将拒绝或许放弃医学检查的风险及结果向我作了详尽的见告，我仍旧坚持拒绝或放弃此项医学检查。
我自觉肩负拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良结果。
我拒绝或放弃医学检查产生的不良结果与乾县人民医院及医护人员没关。
患者或受权拜托人署名署名日期年月日医护人员陈说：
我已经将患者连续接受医学检查的重要性和必需性以及拒绝或许放弃检查的风险及结果向患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人见告，而且解答了对于拒绝或许放弃医学检查的有关问题。
见告医师署名署名日期年月日
**人民医院
拒绝或放弃医学治疗知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
依据患者目前的疾病状况，医生以为患者应该接受所见告的治疗方案，并建议患者接受合适的医疗举措。
可是患者此刻拒绝或许放弃我院医护人员建议的治疗方案。
拒绝或放弃所见告的医学治疗将可能致使以下结果，请患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人仔细商酌后决定：
1．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中止，有可能致使病情频频甚至加重，从而为此后的诊断和治疗增添困难，甚至使原有疾病没法治愈或许使患者丧失最正确治疗机遇，也有可能促进或许致使患者死亡。
2．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中止，有可能出现各样感染或使原有感染加重、伤口延缓愈合、痛苦等各样症状加重或症状连续时间延伸，增添患者的难过，甚至可能致使不良结果。
3．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中止，患者有可能会出现某一个或许多个器官功能减退、部分功能甚至所有功能的丧失，有可能引发患者出现出血、休克、其余疾病和症状，甚至产生不良结果。
4．拒绝或放弃医学治疗有可能致使原有的医疗花销失掉应有的作用。
5．拒绝或放弃医学治疗有可能增添患者其余不行料想的风险及不良结果。
患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：
我（或患者监护人）已年满18周岁且拥有完整民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解说了接受医疗举措对我的疾病治疗的重要性和必需
性，而且已将拒绝或许放弃医学治疗的风险及结果向我作了详尽的见告，我仍旧坚持拒绝或放弃此项医学治疗。
我自觉肩负拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良结果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良结果与乾县人民医院及医护人员没关。
患者或受权拜托人署名署名日期年月日医护人员陈说：
我已经将患者连续接受医学治疗的重要性和必需性以及拒绝或许放弃医学治疗的风险及结果向患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人见告，而且解答了对于拒绝或许放弃医学治疗的有关问题。
见告医师署名
署名日期
年月日
**
人民医院
输血治疗知情赞同书
科别：
床号：
姓名：
性别
年纪：
住院号：
科别：
输血目的：
输血史：
输血成分：
临床诊断：
输血前检查：
ALT
U/L
；HBsAg
；Anti-HBs
;
HBsAb；Anti-HBe;Anti-HBc;
Anti-HcV;Anti-HIV;梅毒。
输血治疗包含输全血，成份血，是临床治疗的重要举措之一，是临床急救急危重患者生命卓有成效的手段。
但输血存在必定风险，可能发生输血反响及感染经血液流传。
固然我院使用的血液，均由指定血站供给已按卫生部有关规定进行检测，但因为目前科技水平的限制，输血仍有某些不可以展望或不可以防备的输血反响和输血传得病，输血时可能发生的主要状况以下：
1、过敏反响2、发热反响3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾
6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血惹起的其余疾病
在您和家眷或监护人认识上述可能发生的状况后，好像意输血治疗，
请在下边署名。
受血者（或受权拜托人）署名：
年月日
医师署名：
年月日
备注：
**人民医院
CT检查知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：
您的病情经医师咨询和查体后以为有必需进行CT检查，以辅助诊断。
CT属大型检查设施，检查花费170元/次/部位。
合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比率报销。
特见告。
我已理解CT检查花费报销比率，我本次CT检查。
患者（或受权拜托人）署名：
见告医生署名：
年月日
**人民医院
胃镜检查知情赞同书
患者姓名性别年纪住院（门诊）号
自己因病到**人民医院就医，经医师咨询和查体后告诉我依据病情诊治的需要，有必需进行胃镜检查。
医生还见告我：
因为胃镜检查方法的限制，操作过程相对复杂，属于一种有
创检查；在检查过程中可能发生医疗不测及并发症，一旦发买卖外和并发症，医生会采纳积
极地应付举措；详细的检查方案依据不一样病人的状况有所不一样。
医师建议我仔细认识以下有关内容并作出能否接受胃镜检查的决定。
1．我理解该项检查技术有必定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出
现但不单限于以下并发症微风险：
（1）
麻药过敏反响、过敏性休克
（2）
咽喉部伤害、感染、吸入性肺炎
（3）
食管贲门扯破
（4）
食管胃肠穿孔
（5）
食道及胃肠道出血
（6）
原有食管胃静脉曲张，引发大出血
（7）
各样严重心律失态
（8）
急性心肌梗死
（9）
脑血管不测
（10）
下颌关节脱臼
（10）
刺激性呕吐惹起窒息
（11）
心跳骤停
（11）所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能
2．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能性会增添，或许在胃镜检查中或检查后出现有关的病情加重，如心、脑血管不测甚至死亡。
患者知情、决定选择：
医生已经见告我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发
症微风险，而且向我解答了对于此次检查的有关问题。
自己理解这是医学上难以防止的并发
症微风险。
我赞同在检查中医生能够依据我的病情对预约的检查方式作出调整。
我并未获得此次胃镜检查百分之百成功的承诺。
一旦发生并发症或医疗不测，我受权医师按医学惯例处理，我按规定缴纳花费。
我受权操作医师对波及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处理，包含病理学检
查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等。
我理解检查结束后应依据胃镜检查注意事项注意。
我已照实向医生见告我的所有病情，若有隐瞒，全部结果自负。
最后自己明确表示：
此次胃镜检查。
患者或受权拜托家眷署名署名日期年月日
受权拜托家眷与患者关系地址联系电话
见告医师署名署名日期年月日
**人民医院
胃镜检查申请单
住院（门诊）号：
日期：
年月
日
患者姓名
性别
年龄
床号
住址
联系人
电话
简要病史
呼吸系统：
心脏系统：
消化系统：
既往史
血液系统：
神经系统：
传得病史：
麻药过敏：
BP
mmHg
精神状态：
缺氧貌：
贫血貌：
皮肤瘀斑或皮疹：
肺呼吸音：
体
征
心率
次/分
心律：
心脏杂音：
腹部：
其余：
血红蛋白g/L
血小板
×109/L
胸部X线片结果：
辅助检查
心电图结果：
肝功能结果：
HB
SAb:
出血时间:
凝血时间：
初步诊断
科室：
申请医师：
胃镜检查的适应证
1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原由不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不可以确立病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、思疑有上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其余系统疾病或临床其余发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证
一、相对禁忌证：
1、心肺功能不全。
2、消化道出血而血压未安稳者。
3、有出血偏向，血红蛋白低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。
二、绝对禁忌证：
1、严重心肺疾病，如严重心律失态、心肌梗死急性期、重度心力弱竭、哮喘发生期、呼吸衰竭不可以平卧等患者。
2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失态不合作的精神病患者。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
食管、胃急性腐化性炎症患者。
5、显然的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。
6、烈性传得病患者。
胃镜检查的注意事项
1、检查前一天禁食牛奶，检查前夕8时后禁饮食、严禁抽烟、不吃有色的药物。
检查日上午8时空肚到胃镜检查室等待。
2、年迈体弱患者需有民事行为能力一人陪伴。
3、患者检查前应照实回答医师对于病情的咨询，以防止发买卖外。
4、60岁以上患者一定出示检查当天前7日内的心电图检查报告单。
5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便比较。
6、检查过程中要浑身放松，除去紧张情绪，配合医师顺利达成检查。
7、若有青光眼，药物过敏史及假牙应事先向医师说明，胃镜检查前取下假牙。
8、检查前采纳口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消逝。
9、检查结束后有时出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食品。
10、胃镜检查2小时后可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，第二天恢复平时饮食。
11、检查后3天内注意察看出血及大便颜色，若有呕血、便血或黑便请立刻复诊。
**人民医院
胸腔穿刺术知情赞同书
患者姓名：
性别：
年纪：
科别：
床号：
住院号：
您的侧胸腔患有
，为了进一步明确诊断或治疗需要在
麻醉下进行胸腔穿刺术。
手术潜伏风险：
在我明确表示接受胸腔穿刺术以前，医师已经将该手术的必需性、操作方法、并发症微风险及处理方法、可能存在的其余治疗方法向我见告，而且向我解答了对于此次操作的有关问题。
医生告诉我可连续议论此次手术的有关内容。
1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解胸腔穿刺术可能发生但不限于以下风险及并发症：
1）、局部感染或败血症：
局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒战等；2）、麻醉药过敏，药物毒性反响及其余麻醉不测；3）、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）、心血管症状：
穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；
5）、穿刺失败；6）、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7）、胸膜反响：
心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8）、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）、肺水肿；10）、伤害肺、局部神经或其余组织、器官；11）、穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；12）、术后胸腔积液或气胸再次出现，必需时需要置管引流.
4．我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能带来不良结果。
患者知情、决定选择：
我理解胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未获得胸腔穿刺术操作百分之百成功的承诺。
我受权医师在碰到并发症或其余不测状况时，从考虑自己利益角度出发，依据医学惯例予以处理，我踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。
我受权医师对操作波及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处理，包含病理学检
查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等。
我明空手术结束后应依据胸腔穿刺术注意事项注意。
我已照实向医生见告我的所有病情，若有隐瞒，全部结果自
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