医疗机构注册申请表.docx
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医疗机构注册申请表
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
…
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
#
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
.
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
；
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
《
最高学历
占地
面积
建筑
面积
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
！
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科□计划生育专业
□优生学专业
□02.全科医疗科□生殖健康与不孕症专业
.
□其他
□03.内科
□呼吸内科专业□06.妇女保健
□消化内科专业□青春期保健专业
□神经内科专业□围产期保健专业
□心血管内科专业□更年期保健专业
□03.05血液内科专业□妇女心理卫生专业
□肾病学专业□妇女营养专业
□内分泌专业□其他
□免疫学专业
·
□变态反应专业□07.儿科
□老年病专业□新生儿专业
□其他□小儿传染病专业
□小儿消化专业
□04.外科□小儿呼吸专业
□普通外科专业□小儿心脏病专业
□神经外科专业□小儿肾病专业
□骨科专业□小儿血液病专业
□泌尿外科专业□小儿神经病学专业
□胸外科专业□小儿内分泌专业
，
□心脏大血管外科专业□小儿遗传病专业
□烧伤科专业□小儿免疫专业
□整形外科专业□其他
□其他
□08.小儿外科
□小儿普通外科专业
□05.妇产科□0802小儿骨科专业
□妇科专业□小儿泌尿外科专业
□产科专业□小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
"
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□小儿神经外科专业□14.医疗美容科
□其他
□15.精神科
□09.儿童保健□精神病专业
□儿童生长发育专业□精神卫生专业
□儿童营养专业□药物依赖专业
□儿童心理卫生专业□精神康复专业
□儿童五官保健专业□社区防治专业
□儿童康复专业□临床心理专业
；
□其他□司法精神专业
□其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□肠道传染病专业
□耳科专业□呼吸道传染病专业
□鼻科专业□肝炎专业
□咽喉科专业□虫媒传染病专业
□其他□动物源性传染病专业
□蠕虫病专业
&
□12.口腔科□其他
□口腔内科专业
□口腔颌面外科专业□17.结核病科
□正畸专业
□口腔修复专业□18.地方病科
□口腔预防保健专业
□其他□19.肿瘤科
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□皮肤病专业
;
□性传播疾病专业□21.康复医学科
□其他
□22.运动医学科
医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□23.职业病科□介入放射学专业
□职业中毒专业□放射治疗专业
□尘肺专业□其他
□放射病专业
□物理因素损伤专业□50.中医科
[
□职业健康监护专业□内科专业
□其他□外科专业
□妇产科专业
□24.临终关怀科□儿科专业
□皮肤科专业
□25.特种医学与军事医学科□眼科专业
□耳鼻咽喉科专业
□26.麻醉科□口腔科专业
□肿瘤科专业
□30.医学检验科□骨伤科专业
^
□临床体液，血液专业□肛肠科专业
□临床微生物学专业□老年病科专业
□临床生化检验专业□针灸科专业
□临床免疫、血清学专业□推拿科专业
□其他□康复医学专业
□急诊科专业
□31.病理科□预防保健科专业
□其他
□32.医学影像科
□X线诊断科专业□51.民族医学科
□CT诊断专业□维吾尔医学
□磁共振成像诊断专业□藏医学
□核医学专业□蒙医学
□超声诊断专业□彝医学
□心电诊断专业□傣医学
□脑电及脑血流图诊断专业□其他
□神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科
人员情况
（一）
职工
）
总数：
其中卫生技术
人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
）
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
）
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
人员
主任中药师
"
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
，
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
&
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
<
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
人员
~
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
[
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
}
技士
其他
:
卫技
人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
>
营养士
其它中医
@
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
，
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
:
%
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
·
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
'
人员情况
（二）
!
管
理
人
员
…
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
[
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
。
主管中药师
中药师
中药士
》
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
。
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
|
护士
@
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
$
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
~
无职称人员
工程
技术
人员
高级工程师
·
工程师
助理工程师
技术员
】
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他
人员
高级职称：
【
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
仪器设备情况
名称
数量
]
名称
数量
大
型
仪
器
…
设
备
1、伽马刀
10、γ-照相机
2、核磁共振成像仪（MRI）
~
11、体外循环机
3、全身CT
12、腹腔镜（手术用）
4、头部CT
'
13、碎石机
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
6、加速器
—
15、自动生化分析仪（10万元以上）
7、500mAX光机
16、血液透析机
8、800mAX光机
）
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
】
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服
务
？
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人次
'
平均开放
病床数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
—
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平
均住院日
、
床位使用
率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
·
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
？
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
\
专款
/
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
[
住院
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
:
支出
人员开支
药品
购置
{
设备
购置
消耗
品
购置
维
修
大型
仪器
折旧
；
其
它
基本工资
补助工资
离退休人员经费
（万元）
（
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
`
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其它
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
￥
证件
'
*
上级主管
部门签署
意见
:
;
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
（
人员
—
意见
~
：
签字：
年月日
主管领
导意见
】
签字：
年月日
局长
`
审批
&
签字：
年月日
核准登记事项
>
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
核准药品种类：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
-
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