急诊科管理资料.docx
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急诊科管理资料
八、急诊科管理与持续改进
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
√
C
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
√
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
√
B
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：
“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
√
医务科下达指示，总值班、医务科协调
（2）特殊病种：
严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
√
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
√
A
医务科、护理部督导检查
2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2．3．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
√
C
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
√
3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
缺急诊手术室
2．3．1．2
急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
√
C
2．急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
√
A
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★重点）
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
√
C
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
√
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
√
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
信息网络达不到
2．3．2．2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★重点）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
√
C
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
√
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
成效不明显
2．3．3．1
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
【Ｃ】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
√
C
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
√
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
√
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进应急管理有成效。
抢救登记齐全,缺完善的总结分析内容
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2．4．2．1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｃ】
1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
√
C
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进急诊入院服务有成效。
√
A
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
√
C
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
√
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
√
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
√
B
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
√
A
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
√
C
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
√
B
全院所有病人均实行“腕带”识别患者身份
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
语言交流障碍的患者等。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
√
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
无条形码“腕带”
3.重点部门全部执行，不差错。
√
4．8．1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。
符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4．8．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
√
C
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。
√
A
4．8．1．2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
√
C
固定医师比例为13/16
=81.25%；内科医师固定，外科医师轮转
2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
√
3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。
√
4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
√
5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
√
6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
√
7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
√
B
2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
√
3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。
人员不足，需增加三年资技术人员
4．8．1．3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到
评审标准
【Ｃ】
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
√
C
表述方式
2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
√
评审要点
√/×
备注
“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。
3．有年度的培训计划并组织落实。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
√
B
2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
√
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。
√
A
气管插管正在学习，继续努力改进
4．8．1．4
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
【Ｃ】
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
√
C
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
√
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
√
4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
√
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
√
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
未达到在急诊科独立值班
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
4．8．2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
4．8．2．1
落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
评审标准
【Ｃ】
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
√
C
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
√
3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。
√
4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
√
5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
√
B
评审要点
√/×
表述方式
备注
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
网络没有对接
2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
4．8．2．2
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
【Ｃ】
1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
√
C
2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
√
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
√
4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有重大突发事件医疗抢救记录。
√
B
2．有重大突发事件医疗抢救演练。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
主管部门监管不到位
4．8．3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
4．8．3．1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
【Ｃ】
有急诊检诊、分诊制度并落实。
√
C
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
√
B
2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
√
3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
√
A
4．8．3．2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
【Ｃ】
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
√
C
2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人。
√
A
无超过72小时留观病人
4．8．3．3
有急诊患者优先住
评审标准
【Ｃ】
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
√
C
表述方式
评审要点
√/×
备注
院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够
及时收入相应的病房。
2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。
√
3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
√
4．职能部门管理人员知晓相关要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。
√
B
2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。
有时有滞留急诊留观
4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
4．8．4．1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
【Ｃ】
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
√
C
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
√
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。
√
A
4．8．4．2
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
【Ｃ】
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
√
C
2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
√
3．有培训与教育，措施落实到位。
√
4．主管部门管理人员知晓履职要求。
√
5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
√
B
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。
服务时限有时达不到
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
4．8．4．3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其
他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
（★重点）
【Ｃ】
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
√
C
2．有明确的会诊时限规定。
√
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
√
B
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
√
A
4．8．5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
4．8．5．1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
【Ｃ】
1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
√
C
2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急救设备有专人保养维护。
√
B
2．急救药品有专人管理。
√
3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
√
A
4．8．5．2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。
【Ｃ】
1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
√
C
2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。
√
3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
√
4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。
√
深静脉穿刺、气管插管个别人正在培训学习
5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并：
1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
B
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
√
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。
√
个别急诊人员操作不熟练
4．8．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
评审标准
评审要点
√/×
表述方式
备注
4．8．6．1
由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与
安全工作小组，并有开展工作的记录。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
√
C
2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。
√
3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。
有制度，有培训，有考核，程序需进一步完善；管理工具运用不全面
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。
√
4．8．6．2
医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
【Ｃ】
1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。
√
C
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
√
3．有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。
√
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
√
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
√
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
√
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
√
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
√
【Ｂ】符合“Ｃ”，
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