案例分析护理综合实训doc.docx
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案例分析护理综合实训doc
案例分析（护理综合实训）-doc
妇产科护理篇：
案例一：
疾病：
重度妊高症--子痫前期（重度）、妊娠合并早期心力衰竭
实训任务：
案例分析；
密闭式周围静脉输液
留置导尿
案例描述：
8床，王萍，女，32岁，因“停经38+4周，血压升高1个月，胸闷1周”入院。
平素月经规律，5/30天，量中等，无痛经。
停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经40天出现恶心呕吐等早孕反应，停经4个月自觉胎动至今。
在当地医院定期产检，1个月前出现下肢水肿，当时测血压130/90mmHg，无头昏眼花等不适，未予治疗。
近2周下肢水肿渐加重，1周前开始从事一般家务劳动即出现胸闷、气促，休息后略好转，到当地医院就诊测血压140/100mmHg，尿蛋白（+），建议收入院治疗，但患者拒绝。
近2天轻微活动后即出现胸闷憋气，夜间不能平卧，不能胜任家务劳动，当地医院测血压160/100mmHg，尿蛋白（+++），立即转入我院。
既往否认“高血压”、“糖尿病”、“先天性心脏病”等病史；否认药物过敏史。
生育史：
1-0-2-1，8年前顺娩一男婴，重3500g，体健。
入院查体：
T36.5℃，P120次／分，R27次／分，BP180/120mmHg。
急性病容，端坐呼吸，平车推入病房。
查体尚合作，口唇无发绀，无颈静脉怒张，叩诊心界扩大；听诊心率120次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺底可听到细小湿啰音。
腹膨隆，腹壁水肿，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音（+）。
双下肢可凹性水肿（++）。
产科情况：
宫高35cm，腹围112cm，先露头，胎位LOA，胎头已衔接，胎心128次／分。
无宫缩。
骨盆外测量正常，宫颈管长lcm，宫口未开，胎头S-2。
试问：
1、该患者的护理问题有哪些？
请列出至少三条。
（请补充参考答案）
2、针对首优护理问题，应采取哪些相应的护理措施？
（请补充参考答案）
3、请正确给此患者进行产科检查，如宫高、腹围的测量，胎心听诊，骨盆外测
小时前突然出现大量阴道出血，色鲜红，有血块，伴头晕乏力，无晕厥，下腹痛不明显，无呕吐腹泻等。
既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及血液系统疾病等；23岁结婚，0-0-2-0，分别于5个月前、一年前行药物流产各1次，平素工具避孕。
否认药物过敏史。
查体：
T36.8℃，P110次／分，R18次／分，BP60/40mmHg。
贫血貌，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，正中下腹轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音（-）。
妇科查体：
外阴：
已婚型；阴道：
畅，置窥器时可见大量鲜红色血块涌出；宫颈：
宫颈口松，可见有组织物堵塞于宫口；子宫：
前位，稍饱满，质软，轻压痛，活动良好；附件：
双侧未扪及明显包块，无压痛。
试问：
1、该患者的护理问题有哪些？
请列出至少三条。
2、针对首优护理问题，应采取哪些相应的护理措施？
3、请给此患者进行妇科检查，如阴道窥器的使用、双合诊；
4、针对此病人情况是，管床医生开立医嘱：
ABO血型测定及交叉配血
备全血800ml
（1）执行医嘱：
血标本采集
请正确给此患者采集血标本；
采集血标本的注意事项有哪些？
（2）执行医嘱：
静脉输血
根据此患者的情况，要立即建立静脉通道以补充血容量，建立静脉通道宜选取在哪些部位？
请给此病人输血；
静脉输血的注意事项有哪些？
儿科护理篇：
案例一
疾病：
维生素Ｄ缺乏性手足搐搦症
实训任务：
案例分析；
案例描述：
32床患儿张欣桐，男，1岁7个月。
主诉：
突发惊厥2次。
患儿于2小时前突发惊厥、四肢抽动、两眼上窜、面色略发钳，约半分钟后抽搐停止，意识恢复。
半小时前又有类似发作一次，发作时四肢呈弓状痉挛，手腕下垂屈曲，约5～10秒，抽后入睡，醒后活泼如常，病程中无发热。
患儿平素出汗多，睡眠不安，生后系人工喂养，户外活动较少。
无外伤史，其母孕期曾有小腿“抽筋”史。
体格检查：
神清，方颅，前囟平，约0.5cm×O.5cm，浅表淋巴结不大，出牙6枚，轻度鸡胸，胸部可见肋串珠及肋缘外翻。
心、肺听诊（-）。
腹软，肝肋下0.5cm，脾肋下未触及。
神经系统、外生殖器检查无异常。
体格检查：
血常规正常。
血生化：
ALT30U/L，ALP310U/L，总胆固醇4.0mmol/L，血清钙1.68mmol/L，血清磷2.1mmol/L。
腕部X线片：
干骺段临时钙化带稍模糊，骨质密度减低。
试问：
1、该患者的护理问题有哪些？
请列出至少三条。
2、针对患儿的情况，应采取哪些有效的护理措施？
案例二：
疾病：
肺炎合并心衰
实训任务：
案例分析；
头皮静脉输液法，
案例描述：
25床，患儿，王某，男，9个月，因发热、咳嗽5天，加重半天入院。
患儿5天前出现咳嗽，痰多，不易咳出，伴有发热，体温波动在39℃左右。
昨晚突然出现烦躁不安，喘憋加重。
入院查体：
T39.3℃HR175次/分R80次/分，烦躁不安，口周发绀，鼻翼煽动及三凹征明显，听诊心音低钝，两肺内散在中细湿罗音，叩诊正常，肝肋下3.5cm。
血常规：
白细胞17.8×109/L中性粒细胞85％。
试问：
1、该患者的护理问题有哪些？
请列出至少三条。
1.气体交换受损，与肺炎有关
2.清理呼吸道无效，与痰多不易咳出有关
3.体温过高，与肺炎有关
4.潜在并发症，中毒性脑病、中毒性肠麻痹
2、针对患儿的情况，应采取哪些有效的护理措施？
1，改善呼吸功能
保持室内空气新鲜，尽量使患儿安静。
给氧一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，--缺氧明显者用面罩给氧，氧流量2L-4L/min（重症肺炎）、氧浓度50%-60%，出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。
遵医嘱给药
2，保持呼吸道通畅
调节室内空气湿度，嘱患儿多饮水
协助患儿更换体位并拍背，指导有效咳嗽
超声雾化吸入或蒸气吸入
必要时给予吸痰，但不能过频
按医嘱给解痉、去痰等药
3，维持体温的稳定
给予物理降温，可以用温水浴或局部擦浴，头部贴降温贴等。
若肛温>38.5℃，可以遵医嘱给予退烧药
观察体温，预防热性惊厥的发生
4，密切观察病情，防治并发症
1.密切观察意识、瞳孔等变化，如患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内压增高。
2.密切观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失，以及呕吐的性质、有无便血等。
3.若患儿病情突然加重，出现烦躁不安、剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、患侧呼吸运动受限，提示并发了脓胸或脓气胸。
儿科护理操作步骤及评分标准
头皮静脉穿刺法
项目
要求
分值
扣分
目的
1.补充液体、营养，维持体内电解质平衡。
2.使药物快速进入体内。
5
实验准备
1.护士准备：
（1）了解患儿病情、年龄、意识状态、对输液的认识程度、心理状态，观察穿刺部位的皮肤及血管状况；
（2）根据患儿的年龄做好解释工作；
（3）操作前洗手、戴口罩。
2.用物准备：
一次性输液器、液体、药物、治疗车、治疗盘（内铺清洁治疗巾）、75％乙醇、手消毒液、无菌棉签、弯盘、胶布、输液敷贴、头皮针41/2号、输液卡、笔、手表、剃刀、污物杯、纱布、小枕或消毒垫巾、输液架。
3．患儿准备：
为小婴儿更换尿布，协助幼儿排尿。
4．环境准备：
清洁、宽敞、操作前半小时停止扫地及更换床单。
10
操作
步骤
1．核对、查液、倒贴卡
5
2．消毒、核对加药、核对签名
5
3．检查一次性输液器，打开输液器，将输液器针头插入瓶塞至针头根部。
5
4．备齐用物至床旁，核对解释。
4
5．关闭调节器，固定头皮针连接处和护针帽，将输液袋挂于输液架上。
3
6．排气（倒置茂菲滴管法）
10
7．备胶布或输液贴
3
8．选静脉，必要时剔去局部头发，用75%乙醇消毒局部皮肤、待干
5
9．进针前查对
5
10．用抽取5ml生理盐水的注射器接头皮针，驱除气体后，一手绷紧血管两端皮肤，另手持针在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向平行刺入皮肤，然后将针头稍挑起，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后左手放开皮肤推液少许，如无异常，胶布固定。
10
11．胶布固定
5
12．取下注射器，将头皮针与输液器相连，根据病情、年龄药物性质调节滴速
5
13．操作后核对，记录
5
14．交代注意事项，整理床单位及用物，协助家属取其舒适体位，
洗手，清理用物
5
15．输液过程中加强巡视
5
评价
1．操作熟练、流畅，注意无菌原则。
2．注意与患儿及家长的解释和沟通。
3．注意输液过程中的观察和故障排除。
5
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