起草说明济南市传染病医院.docx
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起草说明济南市传染病医院
山东省综合医院评价标准
（1000分,试行）
一、执业与管理（200分）
【概述】
医院管理应认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章。
医院应健全各项工作制度，以病人为中心，以质量为核心，加强科学管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行绩效，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进医院健康、和谐、可持续发展。
科学管理可以创造奇迹，放松管理就会前功尽弃。
因此，必须努力建设适应现代社会发展要求和生物心理医学模式的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院法制化、规范化、科学化管理水平，推动医院科学发展、和谐发展。
㈠依法执业
1、医疗机构及工作人员依法执业。
2、认真遵守《医疗机构管理条例》等要求，诊疗科目及技术依法准入。
3、按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格管理，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。
医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。
4、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
5、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。
㈡组织机构管理
1、组织、机构设置。
1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
1.1.1二级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）
1.1.2三级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例）
1.2实行院领导分工负责制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
1.3建立院、科两级管理责任制，有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理机制。
1.4科室负责人为科室管理第一责任人，对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1.5建立健全内部管理组织：
医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织,明确职能,履行职责,定期活动。
2、规划、计划管理。
2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划，体现先进性、可
行性，突出质量、安全目标。
管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。
2.2制订各项阶段性任务目标。
2.3临床和管理部门负责监督责任目标落实情况，有绩效与目标偏差比较分析。
3、医院文化建设。
结合创建学习型组织、节约型社会、和谐社会、诚信社会等，进行医院文化建设。
4、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
㈢人力资源与人员资质管理
1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源合理具体方案。
1.1员工计划，员工人数、种类和资质满足工作需要。
设置职工档案，员工计划可随工作需要及时进行调整。
1.2制定全员培训方案、继续教育规划。
医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
2.2建立有效机制，定期进行个人绩效评估，逐步实现以编定岗，以质量、绩效论酬。
2.3各级管理部门负责人均应接受专业管理培训，具备岗位资格和
职业化管理能力
2.4建立医师定期考核制度。
㈣医疗与应急管理
1、管理部门建立临床、医技、护理等部门规范管理标准，对急症科、手术室、等重点部位有专门监管制度。
2、管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
5、承担突发公共卫生事件、灾害事故等紧急医疗救援任务。
㈤教学与科研管理
1、有教学管理组织、教研组、教学计划及落实措施。
2、教学管理制度完备，教学设施先进齐全。
3、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。
4、承担临床教学与基层进修任务。
5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法。
重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。
5.1二级医院科研层次。
5.2三级医院科研层次。
㈥信息管理
1、制订医院信息化建设规划，信息系统符合医院管理要求
1.1医院有满足信息需要的规划。
1.1.1计划满足医院内、外部管理的需要。
1.1.2计划与医院的规模、服务设施相符。
1.1.3计划的内容包括信息资料的保密、安全和完整性。
1.2有医院信息网络和计算机管理制度、网络安全措施应急处理预案。
对决策者和其他相关工作人员进行有关信息管理的教育和培训。
2、定期对各项指标进行统计分析，统计报表及时、完整、规范。
3、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。
3.1.1规定哪些人员可以查阅患者的病历以及查阅内容与方式。
3.1.2只有获得授权者才能查阅患者病历。
3.1.3每次查阅要登记时间并注明查阅人。
4、使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。
5、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。
以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作
㈦财务管理
1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。
2、医院要有计划和预算，用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。
3、建立内部财务管理和内部稽核、控制制度。
定期进行财务分析。
4、加强医院成本核算，合理控制医疗费用。
5、建立综合目标考核奖惩分配制度。
6、规范经济活动决策程序。
实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。
7、评价医院固定资产管理情况（是否自行处置、转移、出租或变更用途等）。
8、医疗服务收费规范、透明。
实行医疗服务价格公示制度。
㈧医院建设、设备和后勤保障管理
1、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。
2、建筑布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。
3、设备、设施安全运转，有应急措施。
电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查维护，并适时进行改进。
4、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。
要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。
5、落实大型医用设备配置与使用管理制度。
6、制订后勤服务流程，落实物流配送服务规范。
7、医疗废物及污水处理符合有关规定；建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度；有处理放射事故等意外事件的预案。
建立防护制度。
8、及时收集保障系统管理程序与监测资料信息，用于为升级或更新保障系统做出计划时参考。
二、质量与安全（600分）
【概述】：
质量与安全是医院管理的核心与永恒主题。
医疗质量是指：
能提供良好服务，使患者伤害最小，医院在各个环节中应注意收益与亏损间的平衡。
医疗质量是技术水平、管理方法与经济效益的综合体现。
质量与安全涉及医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，在实际工作中注重运用现代质量管理理论与方法，真正落实各项质量管理制度与标准，体现以人为本与持续改进，保障患者健康安全。
㈠质量管理组织体系健全1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
有管理和领导责任的人员参与制订与监测质量改进和患者安全管理项目。
㈡实施全面质量管理与持续改进
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2、落实医疗质量和医疗安全核心制度（如⑴首诊负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度、⑷会诊制度、⑸危重患者抢救制度、⑹手术分级制度、⑺术前讨论制度、⑻死亡病例讨论制度、⑼分级护理制度、⑽查对制度、（11）病历书写基本规范与管理制度、（12）交接班制度、（13）技术准入制度、（14）临床用血审核制度等）。
3、加强质量关键过程流程管理（主要指：
危重病人管理、围手术
期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。
有严格的制度和程序来加强高危患者的医疗、护理工作。
4、加强重点部门及重要岗位的管理（如急症科、手术室、等）。
建立危重病人上报与访视制度。
5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
6、应用临床路径、循证医学等现代医学理论，指导临床医疗工作。
有制度和措施指导与协调每一位患者的医疗护理方案，对患者的医疗方案应根据病情进行修改，防止已淘汰的治疗方案应用于患者治疗。
7、所有员工均应接受复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。
8、医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量
㈢医疗技术准入管理
1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，建立医疗技术档案及处置预案。
2、严格新技术、新业务准入与管理，有新技术、新业务管理考核制度。
新技术、新业务档案完备率达到100%。
3、医疗技术、科研项目符合伦理道德规范。
4、落实手术分级管理制度。
4.1二级医院手术分级。
4.2三级医院手术分级。
5、实行专业人员技能准入制度：
专业技术人员实际工作技能达到
相应岗位任职资格
㈣患者重点安全目标监测
1、改进患者辨识的准确性。
2、改善医疗服务者之间沟通的有效性。
3、提高使用高危险药物的安全性。
4、避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。
5、改进使用输液泵的安全性。
6、改善临床警示系统的有效性。
7、降低院内感染的风险。
㈤内科系统质量与安全管理
1、落实医院全面质量管理与持续改进实施方案，结合科室实际制订科室“全面质量管理实施计划”。
建立住院患者住院、出院标准。
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
3、病种质量控制。
病种质量实行超前控制，体现预防为主与环节管理。
重点加强运行病历质量监控与管理。
3.1诊断与鉴别诊断明确。
3.2治疗方案正确。
3.3检查与处理适宜。
3.4用药合理、安全。
3.5处理急危重症及时、有效。
3.6疗效与转归达到同级医院先进水平。
4、实行单病种限额收费，病种种类与质量控制符合卫生行政部门规定要求。
㈥外科系统质量与安全管理
1、落实医院全面质量管理与持续改进实施方案，结合科室实际情况制订科室“全面质量管理实施计划”。
建立住院患者住院、出院标准。
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
3、落实重大手术报告、审批制度。
4、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：
术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
5、落实告知制度：
入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等。
有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。
6、围手术期管理措施到位。
6.1术前：
诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误。
6.2术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等。
6.3术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
7、麻醉安全管理。
麻醉工作程序规范，建立术前会诊与术后访视制度。
术前麻醉准备充分，术中麻醉意外处理及时、正确，输血正确。
建立麻醉复苏室，实施全程观察。
8、病种质量控制：
病种质量实行超前控制，体现预防为主与环节管理。
重点加强运行病历质量监控与管理。
8.1诊断与鉴别诊断明确。
8.2治疗方案正确。
8.3检查与处理适宜。
8.4用药合理、安全。
8.5处理急危重症及时、有效。
8.6疗效与转归达到同级医院先进水平。
9、实行单病种限额收费，病种种类与质量控制符合卫生行政部门规定要求。
㈦门诊工作质量与安全管理
1、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。
2、拓宽门诊服务功能：
以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
3、建立门诊质控组织，完善门诊各科室、各部门质控标准，对门诊质量进行全面考核。
4、有门诊就诊病人紧急情况处理预案。
5、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
6、门诊医疗文书书写规范
7、开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。
㈧急诊质量与安全管理
1、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。
观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。
2、建立健全急诊工作制度及抢救工作流程。
完善急诊、入院、手术“绿色通道”与规范流程，住院病人有入院护送制度，强调诊疗程序衔接。
急诊留观时间平均不超过72小时。
急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确、运转高效。
3、急诊抢救工作及时。
4、加强观察病历的监控与管理。
5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练操作，正确使用。
6、急诊专业医护人员熟练掌握心肺复苏技能。
7、各临床学科能及时配合急诊抢救工作,二级临床学科提供24小时综合急诊服务。
8、定期对急诊工作质量进行评估与改进。
㈨重症监护病房质量与安全管理
1、建筑、环境、设备符合设置规范，应急电、气源等配置与紧急启动状况完好。
2、建立重症监护病房质量管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。
3、制订重症监护病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。
实行“危重程度评分”评价制度。
4、重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平。
5、有医务部门对专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。
6、有感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。
7、履行告知患者及其家属有拒绝复苏或放弃治疗的权利和义务。
㈩传染病管理
1、严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。
建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。
2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院，应按规定进行网络直报。
3、感染性疾病科或传染病科建设符合规定，落实院内感染隔离消毒制度。
4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（十一）检验专业质量与安全管理
1、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量
3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
4、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。
5、按规定开展室内质控、参加室间质评。
没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、医院对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。
7、由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果。
医疗机构间检查结果互认。
8、检测方法、仪器操作须有，本专业组人员均知晓并执行。
9、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
10、对所有实验室设备进行常规检查、维护和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。
（十二）病理质量与安全管理
1、病理工作能够满足临床诊断、科研工作需要，参加室间质量控制及培训活动，特定岗位岗前培训并取得合格证书。
2、建立并执行标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
3、遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
4、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果和出具报告者须有病理专业执业医师证书和省级岗位培训合格证书
5、执行上级医师复片和科内阅片制，疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制。
6、冰冻切片与石蜡切片优良率》85%，病理与临床确诊率符合要求。
7、医疗机构间检查结果互认。
（十三）医学影像专业质量与安全管理
1、专业设置及其设备满足临床需求，提供24小时急诊服务。
2、落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度。
3、人员梯队合理。
由合格人员负责管理放射诊断服务工作。
4、有操作规程及室质量控制标准，诊断率、甲片率符合要求。
定期进行质量评价与改进，落实临床随访制度。
5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。
由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果。
6、医疗机构间医学影像检查在不影响诊断结果的情况下互认。
（十四）药事质量与安全管理
1、落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
禁止非药学技术人员从事药学技术工作。
2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
2.1依法配备经过资格认定的药学技术人员（药师、药士、技术员）监管药品的采购、储存和调剂。
2.2制定标准调配操作规程，药师审核、调配处方，实行双人复核制度。
2.3药品召回制度健全、规范。
2.4保证临床用药调配、调剂正确。
3、按照国家基本药物目录制定临床常用目录及用药规范，药品供应应满足临床需要，建立突发事件药品供应应急预案，保证24小时内药品供应渠道畅通。
4、开展以合理用药为核心的临床药学工作。
药学专业技术人员参与临床合理用药指导、评价和监督，负责药品比例控制的技术工作，使药品收入比例符合上级卫生部门规定的要求。
5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：
药物不良反应、用药失误、滥用药物）。
指导医师开展药物不良反应监测和报告。
6、建立差错处理预案，调剂差错应按规范程序报告有关部门。
7、开展临床药学工作，建立临床药师制，为患者提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
8、加强对特殊药品管理。
9、定期出版药讯，为临床提供最新药品信息。
10、加强对特殊药品管理（包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性
药品、放射药品的购置、适用与安全保管）。
11、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经标准的制剂。
12、建立肠外、肠内营养药物配置质量管理规范，流程包括：
药师、审方、备药、配置、核对、运输等环节。
13、有制度和程序管理放射性、毒、麻、精神药品和其他用药的储存、处理和配发。
（十五）输血质量与安全管理
1、落实《输血法》、卫生部《采供血机构和血液管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
严禁医院非法采血。
2、医院具备为临床提供24小时供血服务的能力。
3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程，制定质量考核指标和信息反馈制度。
4、严格输血适应症，开展成分输血，建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度，定期召开输血管理会议。
成分输血比例符合要求。
5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度。
6、有控制输血感染的方案以及检测、管理制度、应急预案，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
7、开展术中自体血回输技术。
（十六）医院感染质量与安全管理
1、成立院内感染组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务
方面经过教育、培训，有经验或获得资格证书。
2、感染控制项目要根据当前的科学知识，可行的实践指南及适用的法律、法规，制定落实医院感染管理规范及突发院内感染事件应急预案。
3、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
4、确定与感染危险有关的程序和措施，实施降低感染危险的策略。
落实医院感染监测、诊断和报告制度。
5、确定预防和降低院内感染项目的重点。
加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
6、医院应定期对医务人员进行院内感染知识和合理使用抗菌药物培训，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。
参与临床合理使用抗菌药物的督导和落实。
6.1所有员工都要遵循医院制定的感染控制制度和实施项目。
6.2在实施新的制度和感染监测资料时，对所有员工都要进行相应的感染控制教育。
7、按规定可以重复使用的医疗器械，应进行严格的消毒或灭菌。
8、开展耐药菌株监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测，并定期向临床公示院内感染监测信息。
9、医院要应用危险因素、感染率及其趋势的信息，设计或修改感染控制程序，使院内感染降到最低水平
（十七）病历质量管理
1、贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《山东省医疗护理文书书写规范》。
2、病案室人员配备与服务设施符合要求。
为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定复印或复制病历资料，保护患者隐私。
3、病案室进行计算机管理，用10进行疾病与手术分类管理，建立快捷查询系统，定期出版医疗统计及病历质量分析报表。
有专人对病案内在质量进行监控。
（十八）护理质量与安全管理
1、健全护理管理体系，责任明确。
1.1护理管理组织体系完善。
1.2护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
1.3设置有护理质量管理委员会，进行护理质量管理。
2、护理人力资源管理。
2.1对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2.2对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。
病房护士与床位比至少达到0.6:
1，重点科室0.6-0.8:
1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:
1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
2.3有紧急状态下护理人力资源调配方案。
2.4有各级各类护士在职培训计划。
3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。
3.1有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实
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