医疗保险内控核心制度.docx

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医疗保险内控核心制度

第一章总   则

   第一条为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运营风险，保证医疗保险基金安全，依照《社会保险经办机构内部控制暂行办法》制定本制度。

   第二条本制度所称内部控制,是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价办法、程序、办法总称。

内部控制由组织机构控制、业务运营控制、基金财务控制、信息系统控制等构成。

   第三条医疗保险经办机构应在本制度基本上结合机构人员状况和业务运营现状制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目的管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套制度，并作为内部控制制度有机构成某些予以贯彻贯彻。

   第四条医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节内部控制工作；稽核部门负责组织实行所管理范畴内医疗保险内部控制监督检查、评价工作。

市医疗保险经办机构对县、市、区医疗保险经办机构内部控制工作进行指引、监督和检查。

   第五条内部控制建设目的：

在全市系统内建立一种运作规范、管理科学、监控有效、考核严格内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章制度执行力，保证医疗保险基金安全完整，维护参保者合法权益。

   第六条内部控制建设应遵循如下原则：

（一）合法性。

内部控制各项内容规范、统一，符合国家关于社会保险政策、法规规定。

（二）完整性。

各项业务管理行为均有相应制度规定和监督制约。

所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制范畴内。

   （三）制衡性。

从组织机构设立上保证各部门和岗位权责分明、互相制约，通过有效互相制衡办法消除内部控制中盲点。

   （四）有效性。

各种内部控制制度必要具备高度权威性，成为所有职工严格遵守指南，任何人不得拥有超越制度或违背规章权力。

   （五）适应性。

新设立部门或开办新业务，必要树立“内控优先”思想，一方面建章立制，采用有效控制办法。

各项详细工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，依照需要及时进行调节、修改和完善，适应医疗保险管理服务变化。

   （六）独立性。

负责内部控制制度检查、评价稽核部门独立于内部控制执行部门，实行对一级法人负责，独立地履行监督检查职能。

稽核部门控制人员发现控制问题和风险状况应及时向有关分管领导报告；若存在分管领导职责交叉，控制人员必要及时向重要领导报告。

第二章 组织机构控制

   第七条医疗保险经办机构应按《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、规章，设立其独立法人主体和履行其授权职责。

   第八条医疗保险经办机构人员应符合《劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机构工作人员业务素质考核工作告知》（劳社厅发［］9号）规定素质规定。

   第九条医疗保险经办机构应实行以资金数据流为主线、风险控制为目的能级管理制度。

即：

将与医疗保险经办管理业务有关人员划分为决策层、管理层、业务层、操作层（重要在“两定”单位），各层级风险控制职责分明，各司其职，互相制约。

决策事项自下而上决策，议定事项则自上而下贯彻贯彻。

决策中，坚持状况不清不决策、无下层级意见不决策；坚持充分发挥业务层主导作用，依托操作层技术支持。

   第十条医疗保险经办机构如下内部职责划分要实行恰当科室职责分离，互相制衡。

稽核与详细业务经办管理分离；网络管理与详细业务经办管理分离；医疗保险参数申请和录入操作与监控和审核操作分离；参保管理和基金征缴与基金账户管理和财务会计核算管理分离；账户管理与账户支出结算审核分离；医疗监督管理与待遇结算审核管理分离；待遇享有资格确认与待遇核销分离；票据管理与票据使用分离；详细行政执法行为与行政争议复查分离；财产物资核算与保管分离。

因人员少，不能实行科室职责分离，也应进行必要岗位职责分离。

   第十一条医疗保险经办机构在实行科室职责恰当分离前提下，科室内部有关岗位职责也要实行恰当分离。

业务办理、审核、审批分离；参保管理与基金征缴分离；制票与收款分离；会计与出纳分离；银行留存印鉴分别保管。

第三章 业务运营控制

   第十二条各部门、岗位业务管理、操作人员都应在其职权范畴内开展工作，不得超越所授权限。

对超过权限之外，及时向分管领导报告。

禁止违规办理各项业务。

各项业务环节既独立操作，又互相衔接、互相制约。

同步，要实行办事公开，各项政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等，都应公开透明。

   第十三条各项医疗保险业务工作应通过计算机信息解决系统开展，且必要通过经办、复核双岗确认后才干完毕。

业务经办人员计算机操作权限应严格分离，每人设立不同计算机操作密码，禁止未经特别授权以她人密码进入计算机系统进行关于业务操作，同步要保存各项业务办理状况操作“痕迹”，经办人员应对自己操作成果负责。

   第十四条各项医疗保险业务工作应分类按年或按月编制统一业务单据顺序号。

   第十五条各业务科室经办完业务各种有关资料应整顿归档，送档案室按照档案管理规定进行存档。

   第十六条医疗保险参保和基金征缴实行申报制度。

（一）基金征缴部门对参保单位填报医疗保险信息登记表、提供证件和资料进行受理和审核，需要对关于状况进行核算，应指派两名以上工作人员进行现场核查，并形成《核查状况报告》。

（二）基金征缴部门按照审查原则及时完毕医疗保险登记审核，做出确认或不予确认决定。

对于符合规定登记申请发给《社会保险登记证》、《医疗保险证（卡）》或其他登记确认资料。

对于不符合规定登记申请出具《不予参保登记告知书》。

   （三）基金征缴部门对参保单位或参保个人送达基数申报表和关于资料即时审核，对申报资料齐全、基数真实，签章核准；对不符合规定申报提出审核意见，退给申请人修正后再次审核。

申请人《医疗保险基数申报表》修正后依然不符合规定或申请人回绝重新申报，基金征缴部门应向申请人送达《医疗保险基数不予受理告知书》，同步提交医疗保险稽核部门按照稽核程序对其进行稽核。

   （四）基金征缴部门根据有关法律、法规、规章、以及规范性文献和核定基数，按月编制征缴筹划，开具《医疗保险费缴费告知单》。

   （五）基金征缴部门督促参保单位和个人及时、足额缴纳医疗保险费，未及时、足额缴纳医疗保险费参保单位和参保个人，应当向其发出《医疗保险催缴告知书》，督促其限期足额缴纳医疗保险费。

   （六）参保单位或参保个人医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终结，基金征缴部门经办人员应按规定进行审核签字，交由基本信息录入人员录入医疗保险管理系统。

出生时间、参加工作时间、退休费基数、缴费年限、待遇享有状态、滞纳金解决等重要信息需作变动解决时，须提交科长、分管领导审批。

   第十七条基金征缴人员和基金收入出纳人员负责每日将征收基金分转帐和钞票编制日报表交基金管理部门入库、入账。

   第十八条基金管理部门对征收基金要及时进行分账解决，按日编制分账日报表，并按实际分账金额对各帐户进行会计核算。

   第十九条医疗监督部门和待遇审核部门负责对各类医疗保险基金支付实行监督、审核。

（一）医保基金支付应严格按照制度规定支付范畴、支付原则执行，任何人不得变化开支范畴和支付原则。

（二）医疗监督部门对住院治疗参保人员办理住院手续申请资料，以及住院期间需由医疗保险基金结算费用特殊检查、特殊治疗和特殊用药申请时，应按照关于规定进行登记。

   （三）对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报住院费用等业务，医疗监督部门和待遇审核部门应按照有关规定进行审核，审核中发既关于状况需要进一步核算，应进行核查。

核查人员在核查中应按关于规定和行政诉讼中证据规定获取证据，形成证据链和有关调查材料。

   （四）每项业务审核均须经办人初审、复核人复审程序完毕。

经办人员进行初审，应按规定程序进行核查，并签名确认，再由科长复审确认，若发现不符合政策规定，应及时退回重审，特殊状况交分管领导审定或组织人员会审。

复审、会审后支付单据经单位负责人或分管领导签名后，交基金管理部门支付钞票或开具支票。

   （五）各定点医疗机构和药店医疗费用按月进行结算。

   1.每月20日至25日，各定点医疗机构和药店将月度费用申报表，送待遇审核部门经办人员初审并签名确认，再由科长复审确认，经分管领导签名后交基金管理部门办理资金转帐。

   2.医疗监督部门通过计算机联网对定点医疗机构和定点药店发生医疗费用实行非现场监控，对异常费用进行现场检查。

第二十条稽核部门要通过计算机网络系统随时监控各业务部门工作，不定期随机抽查各业务部门经办业务，发现问题要及时向分管领导和重要领导报告。

稽核部门应建立稽核工作台帐，并将有关稽核检查状况及时反馈至被稽核单位和有关科室。

第四章  财务会计控制

   第二十一条财务管理人员应严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》等关于规定进行会计核算，编制会计报表。

禁止弄虚作假。

   第二十二条财会人员一律规定持证上岗。

基金会计、出纳做到职责权限明确并互相分离、互相制约，出纳不得记录和保管基金帐簿，不编制、审核记帐凭证。

   第二十三条对于基金核算实行电算化，一人一种操作密码，禁止以她人密码进行会计核算操作，并安装防计算机病毒软件，必要保证计算机安全运营，做到及时备份数据，妥善保管。

   第二十四条基金管理部门与财政部门共同商定，依照社会保险基金管理规定只在同一家国有商业银行开设一种基金收入户、支出户和财政专户。

   第二十五条按规定程序使用保险柜，保险柜钥匙和密码未经允许不得告知她人或委托她人代为保管，做好防盗防范办法。

   第二十六条对每月向定点医疗机构和定点药店结算医疗费用一律通过银行转帐，不得支付钞票或钞票支票。

对1000元如下个人结算业务可以支付钞票，超原则应开具钞票支票。

对钞票及银行存款应做到日清月结，禁止坐支钞票，并严格钞票库存限额管理，库存钞票超限额应及时缴存银行。

   第二十七条基金管理部门对原始凭证进行审核把关，原始凭证必要符合社会保险基金会计制度统一规定，对不真实、不完整、不合法原始凭证不予接受或规定其改正补充。

如发现原始凭证中金额有误，应退回出具单位重开。

支出原始凭证须经办人、经办部门负责人签名，分管领导审批后，方可办理支付手续。

   第二十八条会计帐簿登记，须由会计依照审核批准后原始凭证为根据，进行计算机录入。

录入后打印出记帐凭证，经基金管理部门负责人、会计共同审核无误后，签字盖章，会计据此打印出有关明细帐及会计报表。

   第二十九条基金管理部门对不同账务应定期核对，做到账证、账账、账表、账实相符。

同步，银行日记帐和银行对帐单每月交稽核科审计一次。

   第三十条基金预算。

年度终了前，基金管理部门按照财政部门规定表式、时间和规定，编制下一年度基金预算草案，报市劳动保障局审核，经市财政局复核、市政府批准后执行。

定期对预算执行状况进行分析。

基金决算。

年终，对各项基金收支及存款余额核对无误后，基金管理部门按规定表式和填报规定，编制年度基本医疗保险基金会计决算报表，分别报送关于部门审核。

基金管理科对全年基金收支、结余状况进行分析，经领导审视后，报送省、市主管部门。

   第三十一条基金管理部门要做好基金调度和保值增值工作，严格按规定将收入户资金转存财政专户，及时向财政部门报送结存资金转存定期筹划。

   第三十二条会计人员调动或其她因素离职，必要按规定进行交接。

普通会计人员交接，由基金管理部门负责人监交；基金管理部门负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。

移送清单一式三份，移送人、接交人、监交人签字后生效。

   第三十三条稽核部门负责购买银行票据及其他票据，对购买票据要进行登记，基金管理部门经办人员在领取之后要顺序开具，对作废票据加盖作废章，银行票据应作为当期会计凭证附件。

第五章 信息系统控制

   第三十四条医疗保险经办机构要对计算机系统项目立项、设计、开发、测试、运营和维护整个过程实行严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面责任。

（一）系统业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策规定，明确防范风险控制规定，并由医疗保险经办机构重要负责人组织有关人员审核确认。

（二）系统设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部关于社会保险信息系统建设原则规范业务系统和数据库建设，编写完整技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设立保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统可稽核性。

   （三）系统（含升级系统和其她商品软件）投入运营前，必要在系统开发商测试基本上，再通过网管、业务部门实验运营，提供必备测试资料，正式投入运营应通过业务、网管部门联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。

   （四）系统投入运营后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合检查，完善业务数据保管等安全办法，进行排除故障、劫难恢复演习，保证系统可靠、稳定、安全地运营。

   （五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担责任，租用公共网络时，应拟定经营机构承担责任。

   （六）禁止系统设计、软件开发等技术人员介入实际业务操作。

对系统数据资料必要建立备份，异地存储。

系统应具备严密数据存取控制办法，数据录入应依照合法、完整业务凭证照实输入。

   第三十五条依照业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位职能，经医疗保险经办机构重要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员职责和使用权限。

   第三十六条原则上不得对数据库进行操作，因业务解决需要必要对数据库操作时，须经医疗保险经办机构重要负责人批准，并由稽核部门监督执行。

   第三十七条系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，贯彻定期维护、故障解决、安全值班和出入登记等制度，保证设备正常运转。

加强网络和计算机病毒防护，保证网络安全。

第六章 部门协调与控制

   第三十八条与开户银行之间协调控制。

（一）开户银行应认真审核、及时传递基金收付单据，按规定计算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月终了后，开户银行及时打印“银行存款对帐单”，复印“财政专户存款对帐单”及关于回单。

（二）医保经办机构及时到开户银行取回“银行存款对帐单”、银行回单及关于复印件，认真核对，发现问题应及时查明因素并作相应解决。

   第三十九条与定点医疗机构及定点药店之间协调控制。

（一）医保经办机构对符合条件定点医疗机构、定点药店提出申请进行审查，订立合同，明确各自权利与义务。

医保经办机构应对定点医疗机构和定点药店实行监控、巡逻和参加年终考核。

（二）定点医疗机构和定点药店通过医保计算机网络结算参保人员就医、购药费用，数据实时传播至医保数据库保存。

医保经办机构通过医保网络系统实时监控定点医疗机构和定点药店医疗费用发生状况，对定点医疗机构和定点药店医疗服务行为进行监控。

   （三）医保经办机构在一定期间内对申报费用进行审核确认，发现问题应及时查明因素并作相应解决，解决状况及时反馈给定点医疗机构和药店。

   第四十条与财政部门之间协调控制。

（一）经办机构根据本年度基金收支预算，依照月末“支出户存款”余额及次月基金支付筹划，填写《社会保险基金月使用筹划申请表》，报市财政局审核拨付；并按月与市财政局核对“财政专户”收支和结余状况，发现差错应及时查明因素，保证账账相符。

（二）接受并配合上级部门非现场监督。

按月向省局、市劳动保障、财政、审计等部门报送基金会计报表。

接受并配合省、市关于部门各项检查，保证所提供会计资料真实完整。

及时地总结分析检查中暴露出问题和局限性，并尽快坚决予以整治。

第七章内部控制管理与监督

   第四十一条医疗保险经办机构负责人对本单位内部控制制度建立健全和有效实行负全面责任，分管负责人按其分管范畴负相应责任，部门负责人对本部门内控制度实行负全面责任，经办人员负详细经办责任。

   第四十二条各部门负责人每年应对本部门内部控制制度恰当性及执行有效性进行抽样自查，并建立相应自查记录，年终进行总结。

   第四十三条稽核部门履行内控管理与监督职能，依照国家关于医疗保险政策、法规以及规范性文献，制定内控检查年度及寻常工作筹划，报单位重要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系运营状况进行检查。

稽核部门行使内部控制制度监督检查职能，有权按规定对单位所有部门及人员控制制度执行状况进行内部督查，各部门及人员不得回绝，对督查状况和问题，负责提出解决建议意见。

   第四十四条稽核部门在对内控制度运营状况检查过程中可以查阅、复制关于文献资料，检查关于凭证、账簿以及其她有关资料和资产等，对检查事项关于问题进行调查，对违背内部控制制度行为做出暂时解决决定。

   第四十五条稽核部门应按照内审程序进行检查，做好检查笔录。

笔录由稽核人员和被检查部门负责人签字或盖章。

对重要资料要进行复印并由被检查部门负责人签字或盖章。

稽核部门应将检查成果在本单位进行公示。

   第四十六条稽核部门应对内控制度运营检查状况作出评价。

对内部控制检查中发现问题，及时报告重要领导，并提出整治建议。

   第四十七条各部门、岗位和业务环节，应建立负责人差错追究制度，强化内部监督制约。

   第四十八条建立健全内控考核机制。

内控考核工作采用本级自评、上一级考核、稽核部门考核业务部门形式进行。

内控考核工作每年进行一次，考核时限为上年度。

   考核成果作为年度目的考核重要根据，对内控工作好医疗保险机构和个人进行表扬和奖励。

医疗保险机构工作人员不遵守内部控制制度而导致不良后果，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应惩罚；情节严重构成犯罪，依法追究刑事责任。

考核内容：

（一）单位（部门）领导与否注重内控建设，与否建立有助于控制风险组织架构等。

（二）医疗保险机构与否制定科学合理内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。

   （三）各项业务与否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制与否贯彻，与否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。

   （四）各项业务办理环节中办理手续与否完备，有关凭证与否真实有效，数据录入与否完整精确，有关岗位之间制约与否贯彻到位。

   （五）基金收支与否符合原则和规定；与否存在医疗保险基金被贪污、挪用、截留等现象。