淮安市燃气经营许可证申请表.docx

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淮安市燃气经营许可证申请表

燃气经营许可证申请表

企业名称（盖章）

法定代表人

申报日期

淮安市市政公用事业管理局制

填写说明

1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；

2．用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字；

3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；

4．申请表必须加盖申请企业的公章；

5．所提供的文件和资料原则为A4纸，所有的复印件应加盖本企业公章，并注明“与原件一致”字样；

6．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。

企业法定代表人声明及企业情况

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）

年月日

企业名称

企业主要股东

投资比例%

投资比例%

投资比例%

投资比例%

企业通讯地址

邮政编码

企业注册资金

万元

企业性质

工商注册号

开户银行及账号

法定代表人

职务

职称

企业经理

职务

职称

技术负责人

职务

职称

安全负责人

职务

职称

一、燃气企业基本情况

所供燃气气源

种类和规模

1.管道天然气（），日平均供气量万立方米

2.压缩天然气（），日平均供气量万立方米

3.液化天然气（），日平均供气量吨

4.液化石油气（），日平均供气量吨

气源来源

气瓶充装许可证

企业管网及用户

市场基本情况

高压管网（KM）

次高压管网（KM）

中压管网（KM）

低压管网（KM）

居民用户（户）

营私团体用户（户）

汽车用户（辆）

工业用户（户）

主要场站设施

（包括门站、储配站、压缩天然气场站、液化天然气场站、液化石油气场站，可续页）

名称

详细地址

概况（规模）

经营区域

职工总人数

专业技术人员数

二、企业负责人及安全管理人员名单

序号

姓名

性别

年龄

身份证号码

职务

职称

岗位证书编号

发证部门

注：

可续页，企业负责人包括：

法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员包括安全科长、专职安全员。

岗位证书编号是指经建设、安监、质监等主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号，持两本证的须填写两个证书编号。

三、燃气专业技术人员名单

序号

姓名

性别

年龄

身份证号码

学历

专业

职称

何时毕业于何校

注：

可续页，燃气专业技术人员包括：

具有初级职称以上的燃气专业（包括石油、化工专业）设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。

四、经培训持证上岗职工名册

序号

姓名

性别

年龄

学历

工种

身份证号码

证书号码

发证部门

注：

可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。

证书号码是指经建设、安监、质监等主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。

五、应急抢险抢修设备清单

序号

设备名称

型号

数量

注：

可续页

六、审查审批意见

县（区）建设

主管部门

初审意见

（盖章）

年月日

市建设主管部门审批意见

（盖章）

年月日

备注

证书编号：

经办人：

领证人：

发证日期：

申请材料附后