完整word版外科临床技术操作规范.docx

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完整word版外科临床技术操作规范

目  录

第一章  肠外营养

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第二章  肠内营养

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第三章  外科休克

第一节  锁骨下静脉穿刺插管术

一、经锁骨上穿刺术

二、经锁骨下穿刺术

第二节  颈内静脉穿刺插管术

第三节  股静脉穿刺插管术

第四章  甲状腺与甲状旁腺疾病

第一节  甲状腺叶次全切除术

一、适应症

（一）甲状腺一侧叶次全切除

（二）甲状腺双侧腺叶次全切除

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第二节  甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第三节  甲状腺叶全切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第四节  全甲状腺切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第五节  近全甲状腺切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第六节  根治性颈淋巴结清扫术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第七节  改良式颈淋巴结清扫术

一、适应症及禁忌证

二、操作方法及程序

三、注意事项

第八节  颈部淋巴结切除活检术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第九节  颈部淋巴结切除活检术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第十节  甲状旁腺探查（切除）术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第五章  甲状腺与甲状旁腺疾病

第一节 乳房脓肿切开引流术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第二节 乳房良性肿块切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第三节 乳房导管内乳头状瘤切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第四节 单纯乳房切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第五节 乳腺癌改良根治性切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第六节 乳癌根治性切除术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

四、注意事项

第七节 乳腺癌保留乳房手术

一、适应症

二、禁忌证

三、操作方法及程序

第六章  腹外疝

第一节  传统腹股沟疝修补手术

一、巴西尼（Bassini）手术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二．耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

第二节  腹股沟疝无张力疝修补术

一、人工合成平片修补法

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第三节  股疝修补术

一、经腹股沟上股疝修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、经腹股沟下股疝修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第四节  腹壁切口疝

一、腹壁切口疝缝合修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、腹壁切口疝人工合成补片修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

三、脐疝修补缝合术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

四、腹腔穿刺

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第七章  胃肠手术

第一节  胃手术

一、单纯性远端胃大部切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二．根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

三．根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

      （四）注意事项

四．根治性全胃切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

五．胃、十二指肠穿孔修补术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

      （四）注意事项

第二节  小肠手术

一、肠套叠复位术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、肠粘连松解术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

三、小肠排列术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

四、小肠切除吻合术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

五、肠瘘闭合术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第三节  胃肠造口

一、胃造口术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

  （三）注意事项

二、小肠造口术

（一）隧道式小肠插管造口术

（二）荷包缝合小肠插管造口术

  （三）小肠外置造口术

第八章  结肠直肠及肛管疾病

第一节  先天性巨结肠手术

一、经肛拖出式巨结肠根治术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二．拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

三．拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

      （四）注意事项

四．直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

五．直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

七．结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

八．升结肠回肠侧侧吻合术（Boley法） 

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

      （四）注意事项

第二节  结直肠肿瘤手术

一、腹会阴直肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、直肠经腹切除、结肠造口术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

三、直肠低位前切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

四、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

五、全盆腔清除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

六、直肠肿瘤经肛门局部切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

七、经骶直肠癌局部切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

八、右半结肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

九、扩大的右半结肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

十、横结肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

十一、左半结肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

十二、乙状结肠切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

十三、结肠次全切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第三节  痔的手术

一、内痔注射疗法

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

二、开放式痔切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

三、闭合式痔切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

四、痔上黏膜环切订合术（PPH）

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

五、闭合式痔切除术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

第四节  肛瘘

一、肛瘘挂线术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

二、肛瘘切开术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第五节  肛裂

一、肛裂切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

二、内括约肌切断术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

第六节  直肠息肉

一、经肛门局部切除术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

二、经骶尾局部切除术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

三、阑尾切除术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

（四）注意事项

四、盲肠造口术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

五、横结肠双腔造口术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

六、乙状结肠双腔造口术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

七、乙状结肠单腔造口术

（一）适应症

（二）操作方法及程序

（三）注意事项

第九章  门静脉高压症

第一节  门体分流术

一、脾肾分流术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二．肠系膜上静脉下腔静脉侧侧吻合术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

三．限制性门腔静脉侧侧分流术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

第二节  断流术

一、贲门周围血管离断术

（一）适应症

（二）禁忌症

  （三）操作方法及程序

  （四）注意事项

二、选择性贲门周围血管离断术

（一）适应症

（二）禁忌症

（三） 操作方法及程序

（四） 注意事项

第一章  肠外营养

一、【适应证】

将经过营养风险筛选（NRS 2002），总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。

对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。

对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行肠外营养支持。

对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要, 应辅以肠外营养支持。

二、【禁忌证】

1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。

当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。

此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。

营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。

2.原发病需立即进行急诊手术者。

三、【操作方法及程序】

1. 建立静脉输入途径。

首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管输入。

根据病人具体情况，选择PICC（经周围静脉中心静脉置管），颈内静脉或锁骨下静脉途径。

中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。

     2. 选用肠外营养制剂

（1）碳水化合物制剂：

是最简单、有效的肠外营养制剂, 可提供机体代谢所需能量的50 %～70 %。

葡萄糖是最常选用的能量来源, 可根据液体量和能量的需要选用5 %、10 %、25% 、 50 %等规格的注射液。

在应激状态下, 如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：

果糖：

木糖醇为8 ∶4 ∶2）和果糖制剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。

输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担, 果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。

（2）脂肪乳剂：

脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的30%～50%。

临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。

肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。

免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。

（3）复方氨基酸：

氨基酸提供蛋白质合成的原料。

肠外营养的基本需要量是0.8～1.0g/kg·d，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为1：

100～200。

氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。

平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。

需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。

谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供0.3～0.5g/kg·d的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。

（4）电解质制剂：

用于肠外营养的电解质溶液有0.9 %NaCl 溶液、10 %NaCl 溶液、KCl 溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgSO4 溶液、NaHCO3 溶液等,必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。

（5）维生素及微量元素制剂：

为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。

每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。

常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。

肠外营养治疗时，应注意补充之。

（6）非蛋白热量一般为20～25Kcal/kg•d。

3．全营养混合液（TNA）的配制：

上述各种营养底物在超净工作台内制成TNA液。

混合的次序是：

先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。

这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。

TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。

TNA液应新鲜配制，或在4～8°C下保存，次日使用。

外源性胰岛素的补充：

在TNA中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人用量建议为胰岛素∶葡萄糖＝1U∶8～10g，监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。

对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。

4．营养液的输入：

TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。

可用重力滴注法或输液泵持续输入营养液16～18h，停输6～8h后再输次日的剂量。

四、【注意事项】

肠外营养并发症的防治

1. 机械性并发症：

与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等。

注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。

空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。

2.代谢性并发症：

（1）糖代谢紊乱：

是肠外营养最常见的代谢性并发症。

若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。

严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。

此时血糖水平可超过40mmol/L。

紧急处置措施包括：

立即停用肠外营养；改用低渗盐水（0.45%），以250ml/h速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按10～20 U/h的速度静脉滴入以降低血糖等。

但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。

（2）肝功能损害：

受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。

病人有轻度黄疸，转氨酶升高。

对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。

另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，有利于肝功能的改善。

补充谷氨酰胺和（或）腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。

（3）电解质紊乱：

实施肠外营养时容易发生电解质紊乱。

各种电解质的用量因病、因人而异。

必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。

肠外营养时最常见的电解质紊乱是低钾、低钙及低磷。

（4）胆囊结石:

长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。

（5）肠黏膜萎缩:

是肠道废用的后果。

可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位。

解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。

食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。

  3.感染性并发症：

是肠外营养的严重并发症。

可能原因有：

（1）中心静脉导管置入过程受到细菌污染

（2）全营养混合液的配置过程中受到细菌污染（3）病人体内存在感染灶。

在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管败血症已经存在。

应立即弃去营养液及输液管道，拔除深静脉导管，并做深静脉导管头及血培养。

重新建立周围静脉通路输入新的液体。

。

多数病人在上述处理后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。

若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。

                                                     本章编者：

唐云

第二章 肠内营养

一、【适应证】

将经过营养风险筛选（NRS 2002），总分等于或大于3分，定为营养支持的指征。

对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。

二、【禁忌证】

1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。

当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠内营养支持。

此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。

营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。

2.原发病需立即进行急诊手术者。

3. 存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持。

三、【操作方法及程序】

1.肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠管、空肠置管等途径给予，一些非手术病人，尚可通过PEG,PEJ方法建立肠内营养支持途径。

应根据病人的具体情况进行选择。

在考虑肠内营养途径时，首先考虑口服。

口服虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受限。

2. 提倡术中建立肠内营养支持途径，术后进行早期肠内营养支持。

根据使用肠内营养时间的长短，选择进入途径。

常用的有鼻空肠管、空肠置管等，使用时间两周以内者选用鼻空肠管，使用时间两周以上者选用空肠置管。

3.肠内营养制剂可根据病人的具体情况进行选择，对于上消化道癌肿病人，鼻胃管或者鼻空肠营养管已跨过癌肿，可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，也可选用免疫营养制剂。

对于肝功能良好、脂肪耐受良好的肿瘤病人，可选用肿瘤专用营养制剂。

对于合并糖尿病病人，可选用糖尿病专用制剂。

结直肠不完全梗阻病人可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂。

4.肠内营养的输注方式：

为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠道营养的输注方式。

肠道营养一般从20ML/h开始，若能耐受，则增加速度。

只要能耐受，可逐步增加用量。

对不耐受者，可将速度减到能耐受的水平，以后再逐渐增加。

输注方式常采用连续输注和间歇重力滴注等方式。

①连续输注：

将肠道营养制剂置于输液吊瓶内，经输液管与肠道营养喂养管相连，用泵控制速度。

②间歇重力滴注：

与连续输注的装置相同，通过重力滴注或输注泵输注。

此投给方式适合于已达到全量肠内营养的人。

肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则。

5.肠内营养的监测：

给予肠内营养时应象静脉营养一样予以监测。

①对导管位置及输注系统予以注意，定期观察，以避免导管异位或输注过快导致的并发症。

②对输注营养液后的患者消化道反应进行观察，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应的处理。

③对输注肠内营养液后机体代谢改变予以监测，包括内稳态维持情况，应定期查血电解质，血、尿渗透压，血、尿糖，液体出入量等。

④ 监测机体合成情况，定期记录体重、氮平衡、内脏蛋白合成等营养评定指标。

⑤ 监测脏器功能，定期检查肝、肾功能、血气分析、凝血酶原时间等。

四、【注意事项】

肠内营养的并发症及其防治：

与肠外营养相比，肠内营养有较高的安全性，但也有相关的并发症，虽然处理相对容易，但有些并发症如吸入性肺炎也是致命的。

1.机械性并发症：

①喂养管堵塞：

原因有营养液太稠厚或未调匀，喂养后未冲洗，经喂养管注入药品粉末等。

发生堵管后可用水加压冲洗，如为蛋白质凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶来冲洗，但首先必须确定导管位置正常。

冲洗不能通畅时再更换导管。

每次输注营养液后应定时冲洗喂养管，以预防发生堵管。

②导管位置异常：

每次输注营养液之前，应判断导管端所在位置。

通常可根据体外固定导管的位置是否移动，导管腔内液体的颜色作出判断。

如果怀疑导管位置异常，可经抽吸、注气听诊,X线等证实是否在原来位置。

导管异位未被及时发现而输入营养液，根据不同的异常位置，病人可出现吸入性肺炎、胸腔积液、腹腔感染、腹壁感染等严重后果。

③误吸：

常见于虚弱、昏迷病人。

由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液储留在胃肠道内，或突然增加输注速率而引起腹胀，发生呕吐也易造成误吸。

应注意喂养管的位置，同时应注意灌注速率。

床头应抬高30°；避免夜间灌注。

如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。

应行X线及痰液检查，并给予抗生素治疗。

对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。

  2.胃肠道并发症：

①腹泻：

。

腹泻通常易于纠正，输注的营养液应新鲜配制并低温保存，减低营养液浓度或放慢输注速度以及在营养液中加入解痉剂或收敛药物可控制腹泻。

。

处理无效的严重腹泻病人应停止使用肠内营养。

②消化道功能失调：

症状包括肠痉挛、腹胀、胃排空延迟及便秘等。

采用适当配方，降低输入速度，多可避免上述并发症的发生。

  3.代谢性并发症：

由于胃肠道具有缓冲作用，肠内营养引起的代谢并发症不如肠外营养的严重，而且经合理的监测容易预防。

                                                      本章编者：

唐云

第三章 外  科  休  克

第一节．锁骨下静脉穿刺插管术

一、经锁骨上穿刺术：

①采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。

以标记笔画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.