耐药细菌及检测2.docx

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耐药细菌及检测2

耐药细菌及检测

（2）

写在课前的话

随着多重耐药或经耐药细菌在教学医院以及综合性医院的流行，院内感染的机会也在不断的增多。

一些对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌，对三代头孢菌素耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌，以及对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌等耐药菌株的流行，加之一些新的病原微生物的不断出现，给临床对感染性疾病的诊断和治疗增加了难度。

一、耐药细菌的检测

细菌的耐药机制各异，针对具有特定耐药机制的细菌的检测方法也是不同的。

耐药细菌的检测，主要是采用抗菌药物的敏感试验。

具体方法主要有扩散法、稀释法、E-test法、自动微生物分析仪检测以及分子生物学方法。

（一）方法

1、扩散法

这种方法是将抗菌药物纸片贴到已经涂布有待检细菌的MH碟子上，通过孵育以后，观察抑菌圈直径，以mm表示，这是一种定性的方法。

2、稀释法

稀释法主要是将抗菌药物的浓度做不同稀释，然后来测定这些不同浓度的抗菌药物对细菌的抑菌作用。

通过孵育培养以后，观察最低抑菌浓度，即MIC值，以μg/ml表示，这是定量的方法。

3、E-test法

E-test法主要是综合了扩散法和稀释法的优点，它是把抗菌药物以不同的浓度放在了一个E-test条上，把E-test条直接放在涂有细菌的碟子上，那么可以观察E-test条上抗菌药物与细菌之间相互作用以后，所获得的椭圆形的抑菌圈，来测定一个MIC值，因此这也是一种定量的方法。

4、自动微生物分析仪

自动微生物分析仪，例如现在很多实验室使用的ViteK,Microscan等，这些微生物分析仪可以给出抗菌药物对于某种细菌的特定的抑菌值，也是MIC值的一种检测方法。

5、分子生物学方法

分子生物学方法主要是测定耐药细菌的一些耐药基因，比如说mecA基因，当然对于某些耐药基因的检测，应该注意这些耐药基因是否有表达，它们是否是“沉默”的基因。

（二）解释性分类

通过药敏试验我们可以获得定性的结果即抑菌圈的直径，或者是定量的结果，即最低抑菌浓度MIC值。

如何将药敏试验结果的值转换成临床容易接收的结果？

在药物敏感试验的判读当中，我们就有一个遵循的标准。

在我们国家，多数实验室都是遵照着美国临床微生物实验室标准化委员会所给出的解释性的分类标准。

通过这个标准我们就可以把药敏试验最终判定为敏感（S）、中介（I）、或者是耐药（R）。

1、敏感（S）

敏感就是指的针对感染部位，使用推荐剂量的抗菌药物所达到的浓度能够使细菌受到抑制。

2、中介（I）

中介则是指需要用高于正常剂量的抗菌药物才会有效。

或者是一些抗菌药物在机体的特定部位可以浓集，例如当尿路感染时使用喹诺酮类和ß-内酰胺类抗菌药物，它们可以在尿液中进行浓集。

中介同时也代表了试验的缓冲区，主要是为了防止微小的未能控制的影响因素造成一些重大的结果解释错误。

3、耐药（R）

耐药，则是指所测试的抗菌药物对病人的治疗很可能会失败。

（三）药敏试验结果与参考结果的比较

1、定量试验

药敏结果是否正确，对于临床抗感染治疗起着很重要的指导作用。

要使药敏结果能够真正的发挥对临床的指导作用，我们要进行相应的质量控制，也要评比我们的试验结果与参考结果的一致性。

从定量试验方法来看，如果我们检测的结果，与参考的结果相差在一个稀释度范围内，比如说检测结果是1或者是4，而参考结果是2，则这个检测结果跟参考结果是基本一致。

当检测结果与参考结果的值是完全相同的，如都是2μg/ml，则检测的结果与参考结果就是完全一致的。

2、定性试验

当进行定性试验的时候，我们将检测结果做了大的分类。

当检测结果与参考的结果在分类上是相同的，例如检测与参考的结果都是敏感，或者是检测结果与参考结果都是耐药，那么就是说检测结果与参考结果是一致的，这是可以接受的。

当检测结果为敏感，而参考结果为耐药时，这种情况就成了极重大的错误。

因为临床很可能根据实验室报告的敏感结果选用这一类抗菌药物对病人进行治疗，而我们的报告跟参考结果是完全不一样的，在分类上出现了很大的误差，那么对病人的治疗很可能就是无效的，就像参考结果中所指的，这是一株耐药的细菌，所以这种情况我们应该避免。

还有重大错误，就是检测结果是耐药，而参考结果是敏感。

这种时候临床就可能不用我们所报告的耐药的抗菌药物，而去用其他敏感的抗菌药物，但是当病人在其他抗菌药物都是耐药的情况下，医生就很难选择出有敏感的抗菌药物，因此这种情况我们也应该尽量的避免。

小错误，就是指检测结果和参考结果在分类上是接近的，例如检测结果是耐药或者是敏感，而参考结果是中介或者相反，检测结果是中介，而参考结果是耐药或者是敏感。

二、几个主要的细菌耐药问题

（一）MRSA

1、检测方法

MRSA的细菌检测的一个简单的方法就是在涂有待检金葡菌的MH碟子上放上含有30μg头孢西丁的纸片。

通过培养24小时以后，观察头孢西丁抑菌圈的直径大小，当抑菌圈直径≤21mm的时候，我们认为这是一株MRSA的细菌，也就是它是由mecA基因介导的，耐甲氧西林的金葡菌。

而当直径≥22mm时，认为这是mecA基因阴性的金黄色葡萄球菌。

如果实验室有条件的话，还可以直接检测mecA基因。

2、不均一耐药性

在检测MRSA的时候，我们一定要注意要在33-35℃的条件下，培养24小时来读取结果，而且读取结果的时候，一定要在有透光的地方，观察是否在抑菌圈里存在一些小菌株，因为MRSA菌株往往有不均一耐药的现象。

这种不均一耐药性主要表现在在同一培养瓮出现耐药表达与不表达的菌株，表达菌株比不表达菌株的生长更缓慢，所以一定要检测出那些生长缓慢的耐药菌株。

3、发生率

MRSA的发生率统计是不一样的，在2008年的《中华检验医学杂志》上发表了关于全国7家医院耐药检测的一个统计数据，这个MRSA的统计数据是48%。

在不同医院、不同地区或者是不同病房这个比率有所差异，有的报告60%、70%多，甚至有的医院或病房达到90%以上，这是相当高的。

4、耐药机理

MRSA的耐药机理主要是在于它产生PBP2a，这种PBP2a与β-内酰胺酶亲和力比较低，不会被接合而破坏。

当葡萄球菌产生的其他的青霉素结合蛋白被β-内酰胺酶抗生素结合失去功能的时候，PBP2a就可以取而代之，使细菌生长繁殖成为耐药菌。

5、临床意义

检测出来MRSA的主要临床意义有：

所有的MRSA的菌株对青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、ß-内酰胺类及ß-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂的复合抗菌药物都是耐药的。

对于氨基糖苷类、大环内酯类和四环素类药物也往往表现为同时耐药。

氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类我们也应该做相应的检测，它们是否确实存在同时耐药，要看我们的药敏试验的结果。

6、诱导性克林霉素耐药

在葡萄球菌特定耐药机制的检测当中，实验室还应该重视对诱导性克林霉素的耐药性的检测。

这种检测方法也很简单，第一可以采用扩散法，就是将15μg的红霉素纸片，或者是2μg的克林霉素的纸片，这两种纸片同时贴在涂有葡萄球菌的MH碟子上。

在培养以后，观察两纸片抑菌圈的形态，当克林霉素纸片在偏向红霉素纸片一侧的抑菌圈，形成所谓的大D，这样我们说这是一个诱导克林霉素耐药的D试验阳性。

也可以用稀释方法来检测，即把抗菌药物红霉素4μg/ml，和克林霉素0.5μg/ml，放在同一测试孔里头，然后接种上细菌，只要有细菌生长，我们认为这就是诱导克林霉素耐药的葡萄球菌。

检测诱导克林霉素耐药的意义就在于，当红霉素耐药，克林霉素敏感的时候，有一部分病人是很容易产生诱导耐药的。

那么使用了克林霉素以后，很快就变成耐药了。

因此在报告D试验阳性的结果的时候，直接可以报克林霉素耐药。

当然，如果病人在没有其他抗菌药物选择的情况下，部分病人对克林霉素可能有效，但是应该提醒临床注意，使用克林霉素以后，很容易产生诱导耐药。

在诱导性克林霉素耐药发生率到底有多少？

在《中华检验医学杂志》2005年这一期报道了诱导性克林霉素耐药占金黄色葡萄球菌的18.1%，而在红霉素耐药，克林霉素敏感的菌株当中，诱导性克林霉素的发生率可以达到69.4%。

如何报告克林霉素诱导耐药阳性？

（二）VRE

1、检测方法

检测万古霉素耐药的肠球菌通常采用每片含有30μg万古霉素的纸片进行药物敏感试验，当抑菌圈直径≥17mm时，判为肠球菌对万古霉素是敏感的，而当抑菌圈直径<16mm时，应该进一步测试MIC值，或者是进行琼脂筛选试验，即将含有6μg/ml的万古霉素加到琼脂的培养基当中，点种含有0.5个麦氏单位的菌液10μg，经过培养、观察，平板上有一个菌株生长，那么就认为这是耐万古霉素的肠球菌。

2、耐药机理

肠球菌对万古霉素的耐药机制主要是因为细菌含有万古霉素的耐药基因，已经确定的有A、B、C甚至还有其他的万古霉素耐药基因。

最常见的是A、B、C。

万古霉素耐药的VanA基因通常对万古霉素表现为高度耐药，MIC的值往往在64μg/ml以上。

对壁霉素表现为低度耐药，由VanB基因介导的对万古霉素的耐药，它对万古霉素的耐药程度是不等的，MIC值从16-512μg/ml，而对壁霉素是敏感的。

VanC基因介导的耐药，对万古霉素是低度耐药，而对壁霉素是敏感的。

因此从表形上来看，耐万古霉素的肠球菌对万古霉素和壁霉素也就是替考拉宁，它们的耐药程度是不一样的，可以进行初步的判定。

当然要确切的知道不同的耐万古霉素的基因需要进行基因的检测。

需要指出来的是，基因的检测可以明确到底是哪一类的基因，尤其是VanA和VanB基因，它们这两种基因如果存在的话，很容易导致耐药性的传播，因为这两种菌是很容易在肠球菌之间进行传播的。

VRE的耐药机制主要是因为耐万古霉素的基因可以编码产生酶，编码产生的酶可以干扰细胞壁上与万古霉素结合成分的合成，从而阻断抗菌活性。

（三）VISA或VRSA

1、检测方法

对VISA或VRSA的检测，如果实验室通常使用纸片扩散法进行药物敏感试验，当发现万古霉素对葡萄球菌的抑菌圈直径≤14mm时，应进一步检测MIC值。

我们也可用筛选的方法，这种方法将6μg/ml的万古霉素加到脑心浸液琼脂培养基当中，制成了平板以后，我们再将用盐水或肉汤自备的具有0.5麦氏单位的金葡菌待检菌取10μg加到含有万古霉素的琼脂平板上，加进去的待检菌最好是用棉拭子或接种环将其涂成10-15mm直径大小的区域，然后把平板放到35℃空气培养，连续培养观察24小时，在反射光下仔细观察菌落生长情况。

2、报告

如果发现有一个以上的菌落生长，再确定接种物是金黄色葡萄球菌纯的培养菌以后，我们可以用稀释法或者是琼脂梯度扩散法，即我们前面讲到的E-text的方法来检测MIC。

如果没有菌落生长，直接可以报告万古霉素敏感。

通过MIC的检测，知道待检菌具体的MIC值，从而确定是VISA还是VRSA。

（四）HLAR

1、检测方法

对高浓度氨基糖苷类耐药的肠球菌的检测，我们采用扩散法或者是稀释法，主要检测的药物有庆大霉素和链霉素。

扩散法当中使用庆大霉素的含量为120μg/片的纸片，链霉素则是采用300μg/片的纸片。

稀释法又分液体稀释法和琼脂稀释法，在液体和琼脂稀释法中，庆大霉素的含量均为500μg/ml。

而在液体稀释法中，所含链霉素的浓度为1000μg/ml，在琼脂稀释法中所含的链霉素的浓度为2000μg/ml。

判断耐药性我们根据方法不同，判读是不一样的。

在液体稀释法中只要有细菌生长，就认为这是耐高浓度庆大霉素的肠球菌，而琼脂稀释法当中，如果观察到有一个菌落生长，均为HLAR。

而扩散法的判读，要根据抑菌圈直径的大小，当抑菌圈直径为6mm时，为耐药，≥10mm时，是敏感的。

而抑菌圈直径在7-9mm时，判为中介。

2、发生率

高浓度氨基糖苷类耐药的肠球菌在不同医院的发生率也是有所差异的。

全国7家医院的检测数据表明，对高浓度庆大霉素耐药的粪肠球菌的发生率为55.9%，而对高浓度庆大霉素耐药的屎肠球菌的发生率为79.7%。

3、临床意义

由于肠球菌对通常浓度的氨基糖苷类药物是天然耐药的，我们通过检测高浓度的氨基糖苷类药物的耐药或者是敏感性，可以为临床提示，氨基糖苷类药物是否能与作用细胞壁类的药物联合使用。

如果结果是敏感的，也就是说是非HLAR的肠球菌的话，说明这个细菌对氨基糖苷类药物和细胞壁类药物联合使用的时候，还是表现为有效的。

当检测结果为R，也就是高浓度氨基糖苷耐药的肠球菌的时候，说明氨基糖苷药物不能与细胞壁类药物联合使用，因为它们使用了以后没有协同作用。

如果检测结果是I，应进一步用稀释的方法来确认，到底是否是HLAR。

（五）ESBLs

1、检测方法

（1）K-B法

超广谱ß-内酰胺酶在CLSI的规定当中，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌、大肠埃希菌以及变形杆菌，都应该进行ESBLs的检测。

初筛试验，是用纸片的方法通过抑菌圈直径来判定是不是有可能产生ESBLs的细菌。

对于克雷伯菌和大肠埃希菌而言，可以通过头孢他啶≤22mm，头孢曲松≤25mm，头孢噻肟≤27mm，头孢泊肟≤17mm，氨曲南≤27mm进行初步判定。

对于变形杆菌而言，主要使用头孢他啶≤22mm，头孢泊肟≤（20mm）22mm，头孢噻肟≤27mm进行判定。

确认试验很重要，是采用加了克拉维酸或者是不加克拉维酸的纸片，包括头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等。

培养以后，观察抑菌圈直径的差异，如果含有克拉维酸的纸片比不含克拉维酸的相应的含有抗菌药物的纸片之间抑菌圈直径相差在5mm以上，可以认为确认试验是阳性的。

（2）协同试验

在培养皿的中央，贴阿莫西林和棒酸的纸片，周围贴上头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南纸片，35℃培养18小时以后，观察在阿莫西林/棒酸纸片与其周围任何一种纸片之间，是否有协同抑菌作用出现，如果有协同抑菌现象，我们认为这是产超广谱类β-内酰胺酶阳性的细菌。

（3）稀释法

通过稀释法可以测得MIC值。

如果我们得到的MIC值在肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌当中，头孢泊肟≥8μg/ml，头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松或氨曲南在2μg/ml以上，那么对于变形杆菌而言，这个标准就是用头孢泊肟、头孢噻肟、头孢他啶，当它们≥2μg的时候，为初筛试验阳性。

确认试验仍然是要采用加了克拉维酸以后，和不加克拉维酸的头孢噻肟和头孢他啶。

MIC的差值要在3个2倍稀释以上才能认为是阳性的。

也就是说，当头孢他啶检测MIC值为8μg/ml，而加了克拉维酸的头孢他啶的MIC值如果下降到1μg/ml或者是以下，那么它们的差值都是在连续的3个稀释度以上，这就是确认试验阳性。

2、发生率

超广谱ß-内酰胺酶的产生，随着年度的差别，变化很大。

我们国家很多医院在开始检测的时候，ESBLs的检测率比较低，而2006年全国7家医院的统计数据已经表明，大肠埃希菌产ESBLs的发生率达到了59%，而肺炎克雷伯菌也达到了33%。

3、耐药机理

超广谱ß-内酰胺酶的发生主要是在TEM-1，TEM-2和SHV-1的基础上发生突变而来的，底物已经扩大到了三代头孢菌素及氨曲南。

4、临床意义

检测ESBLs的临床意义就在于如果通过确认试验确认了这是一株产ESBLs的细菌，那么它对所有三代头孢类抗菌药物都是耐药的，对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等往往也表现为多重耐药。

那么具体是不是耐药应该通过药敏试验来检测而确定。

对碳青霉烯类表现为一致性的敏感。

ESBLs的细菌能够被酶抑制剂所抑制。

检测ESBLs的临床意义叙述错误的是（）

A.对三代头孢类抗生素敏感

B.对氨基糖甙类、喹诺酮类、磺胺类等，常表现为多重耐药

C.对碳青霉烯类一致性敏感

D.能被酶抑制剂所抑制

正确答案：

A

解析：

确认试验确认了这是一株产ESBLs的细菌，那么它对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等往往也表现为多重耐药。

对碳青霉烯类表现为一致性的敏感。

ESBLs的细菌能够被酶抑制剂所抑制。

但是它对所有三代头孢类抗菌药物都是耐药的，而不是敏感。

故答案选择A。

（六）AmpC

1、产生

AmpC酶是由AmpC基因编码产生的，在多种细菌的染色体上，含有AmpC基因，这些基因在通常情况下属于被抑制状态。

当这种抑制状态被去掉的时候，AmpC基因就可能表达产生AmpC酶。

产生染色体型AmpC基因的主要细菌有绿脓假单胞菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等。

而质粒介导的AmpC酶也有多种，它们可以是来自于染色体上的AmpC基因，通过基因的转移至质粒，而到了质粒上的AmpC基因，还可以在细菌之间互相转移。

在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中已经报导有多种质粒型AmpC酶的存在。

2、检测方法

关于AmpC酶的检测，尽管CLSI目前没有规定用于实验室常规检测AmpC酶的方法，但实验研究中我们已经发现有好几种试验可以用于AmpC酶的检测。

（1）三维试验

最早的一种方法叫三维试验，三维试验是将大肠埃希菌的标准菌株液ATCC25922制成0.5个麦氏单位的菌悬液以后，均匀的涂抹在MH平板上，然后在平板的中央贴上头孢西丁的纸片，在纸片的外侧，向平板的边缘划槽，再在槽里面加入已经提取好的待检菌的AmpC，如果待检菌含有AmpC酶，那么AmpC酶就要水解头孢西丁纸片扩散出来的药物，从而使ATCC大肠埃希菌的菌株往里面生长，我们就可以看到，抑菌圈的直径变形了。

在含有AmpC酶的槽的边缘，细菌就向着纸片的中央生长。

如果槽里面不含有AmpC酶，那么这个抑菌圈的直径没有变形，仍然是平滑的。

（2）改良三维试验

改良三维试验，改良三维试验是将头孢西丁加入到培养基当中去了，然后再涂上大肠埃希菌ATCC25922的标准菌株，同时培养基按图中所示挖孔，并在孔中加入所提取的待检菌AmpC酶。

如果孔里面含的有AmpC酶，这AmpC酶就可以水解培养基当中的头孢西丁，使孔周围有细菌生长。

当孔里面不含AmpC酶的时候，就孔周围的头孢西丁不会被AmpC酶所水解掉，大肠埃希菌就不会生长起来。

（3）APB增强试验

还有一种简便的方法我们把它叫做是APB增强试验。

这种试验避免了去提取待检菌的酶，也不用在培养基上面去挖槽或者是挖孔。

APB增强试验的具体做法是在MH平板上，均匀的涂抹待检菌，同时我们贴几种纸片，头孢西丁、头孢他啶、头孢噻肟的标准纸片，以及在这三种制品上，加进了APB，就是三氨基苯酚硼酸。

那么加了三氨基苯酚硼酸和不加三氨基苯酚硼酸纸片周围的抑菌圈的直径的大小，是我们检测AmpC酶的依据，如果加了APB，抑菌圈直径大于不加APB的相应纸片的抑菌圈直径在5mm以上，认为这是AmpC酶阳性的细菌。

3、临床意义

检测AmpC酶的意义就在于对抗菌素的使用可以起到指导作用。

因为产AmpC酶的细菌有染色体型或质粒型，染色体型的AmpC酶通常都有诱导的因素。

所有的AmpC酶对三代头孢菌株和单胺类抗菌药物是耐药的，对抑制剂不敏感，对头霉素耐药。

治疗上可选用的抗菌素主要是碳青霉烯类或四代头孢菌素。

（七）KPC酶

碳青霉烯类抗菌药物是治疗革兰阴性杆菌感染的很好的药物，但是随着在临床的广泛应用，在一些肠杆菌科细菌当中，产生了耐碳青霉烯类的菌株，在肺炎克雷伯菌当中首先发现了有产生耐碳青霉烯类的药物的酶，把它叫做KPC酶，现在也有了检测KPC酶的方法。

这是国外的学者发现的，叫做Hodge试验。

Hodge试验的做法很简单，就是在MH平板上，首先涂抹ATCC25922大肠埃希菌标准菌株，然后在平板的中央贴厄他培南或者是美罗培南纸片，沿着纸片的边缘向外侧在平板的边缘划直线，把待检菌直接接种在已经涂有大肠埃希菌的平板上，如图中所示，一个平板上最多能涂6种待检菌。

然后观察抑菌圈的直径的变化，如果抑菌圈的直径是平滑的，那说明没有KPC酶产生。

如果抑菌圈直径变形，沿着待检菌向纸片方向长出，那么这是KPC酶阳性的细菌。

因为细菌产生的KPC酶水解纸片当中所含的底物厄他培南或者是美罗培南，使得细菌就可以往里面生长。

（八）MDRPae和MDRAba

除了以上介绍的主要几种方法检测具有不同耐药机制的不同的细菌，我们在实验室当中经常发现的多耐药细菌主要是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，用纸片扩散法做了药敏试验以后，第二天观察的时候我们就通常看不到有任何的抑菌圈。

细菌长满了整个碟子，即便是在部分细菌的抑菌圈，在这些抑菌圈的里面还一些耐药的小菌落，对于这些多耐药的细菌临床实验室应该重视注意检测，在条件许可的情况下，应该尽量的再做一些补充试验，以使临床可以选择一些抗菌药物。

例如多耐药鲍曼不动杆菌是不是对多粘菌素敏感的，或者是替加环素，如果是敏感的，那么临床在治疗这些多耐药细菌感染时，才能够有一些药物可以选择。

三、细菌耐药监测

（一）细菌耐药性的监测

由于各种耐药细菌在临床已经不少见，多耐药细菌甚至泛耐药细菌也已经出现了。

在一些医院还有增加的趋势，因此我们应该对耐药细菌进行监测。

监测的水平可以是不一样的，可以是各个病房、各个医院、各个地区、甚至还有国家级的，还有全球性的细菌耐药监测网。

我们的耐药细菌监测结果是临床医生用药的依据，也是我们抗菌素用药指南制定的依据。

（二）耐药菌株发展趋势

做细菌耐药监测，要发现耐药菌株的发展趋势。

一些细菌可以从以前对某些抗菌药物敏感转变成耐药，也可能是从低浓度耐药转变成高浓度耐药，还有一些细菌的耐药是从单一耐药向多重耐药转换。

我们只有进行监测，才能发现不同的耐药趋势。

（三）连续药敏试验观察耐药性变化

细菌耐药监测作为临床微生物实验室最常规的工作，要重视的是药物敏感试验是针对某一些特定的分离病原菌，有的医院实验室做了细菌药敏试验，如果临床又开了一些药敏试验，最近做过了就不再做了。

对一些特殊的细菌应该重视耐药的动态变化，所以应该在3-4天用药以后，要进行重复测试，特别是对用药以后效果不好的一些病人，要进行重复测试。

阴沟肠杆菌、沙雷菌、肠杆菌属的一些细菌，用了头孢类药物治疗3-4天以后，可以发展成耐药菌。

葡萄球菌用喹诺酮类治疗3-4天以后也可以发展成耐药菌。

绿脓假单胞菌对所有抗菌素治疗以后，都是有可能发展为耐药菌的，所以这些细菌应该重视。

第二次甚至第三次的重复测试，是为了了解在整个治疗过程当中，病人的感染是否控制，抗菌药物的使用是否合理有效。

（四）细菌耐药性监测的意义

只有进行耐药监测我们才可以发现一些不可能的或者是罕见的一些药敏结果，那么这些不可能或罕见的药敏结果的出现有两种可能，一种是又出现了新的一些耐药机制，耐药危机，还有一种是操作的技术人员可能有一些疏忽，或者我们的质控没做到位，使得细菌鉴定结果出现了误差。

或者是我们的药敏过程的结果是不准确的。

因此一旦发现一些不常见的药敏结果的时候，要予以重复试验。

比如在葡萄球菌当中发现了对苯唑青霉素耐药而青霉素敏感的，或者是出现万古霉素耐药的葡萄球菌，应该重复的鉴定或者重复药敏试验。

在肠球菌当中，应该要注意，对壁霉素耐药而万古霉素敏感的这一种耐药表形，这也是不常见的。

嗜麦芽窄食单胞菌通常对亚胺培南是耐药的，如果出现了对亚胺培南敏感的菌株，一定要给予重视。

本课程讲解了耐药细菌的检测及细菌耐药的监测，通过学习掌握耐药细菌的检测及监测方法，促进抗菌药物处方规范化，加强实验室的检测能力，加强临床与实验室的合作，开展全面的耐药性监测来促进抗菌药物的合理应用，并积极鼓励新药的开发。