骨科疑难病例讨论.ppt

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护理病例讨论,骨科,脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失病人的护理,骨科,参加人员：

指导：

金艳官国春武俊成员：

付石兰张燕尹春艳李晓娥张凤,我们的思考,为什选此本病例进行讨论,为什么要进行疑难病例讨论,病例介绍,病理生理,护理要点,小结、讨论,转,1.气管切开术后II型呼衰2.双肺炎,3.双肺挫伤4.左侧多发肋骨骨折5.双侧胸腔积液,7.腰骶部度褥疮伴感染左足跟部压疮右大腿外侧烫伤,入,诊,断,病例介绍,6.颈椎4、5、6骨折钢板内固定术后并高位截瘫,患者：

杨某某，男，33岁于2014-01-27重症监护室转入脊柱外科治疗,有输血史，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认药物过敏史。

X片示：

左肺及右肺下叶肺挫伤出血；双侧胸腔中等量积液；左侧多发肋骨骨折。

入院评估,入院评估,生命体征T:

38.7P：

80次/分R:

20次/分BP:

120/80mmHg神清，气管切开处敷料有黄色分泌物。

专科查体双上肢感觉可，肌力3级，腰部以上对疼痛痒感刺激有反应，腰部以下对疼痛痒感刺激有反应，但不能自主活动，左下肢足下垂。

双下肢肌力0级,张凤,脊柱损伤病理生理,脊神经的分布,共31对颈神经8对胸神经12对腰神经5对骶神经5对尾神经1对脊髓位于椎管内，呈圆形，前后稍偏，外包被膜，它与脊柱的弯曲一致。

长约4045cm。

脊柱外伤时，常全并脊髓损伤。

严重者脊髓损伤可引起下肢瘫痪、大小便失禁等。

交通事故,工伤,运动误伤,病理性损伤,损伤原因,脊髓损伤疾病特点,5肢体瘫痪,3褥疮,2二便失禁,1感觉障碍,4废用性肌肉萎缩,6呼吸困难,肌力的分级,0级：

完全瘫痪，患者肢体不能进行一点肢体运动级：

仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动级：

肢体能在床上运动，不能抬离床面级：

肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力级：

患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动级：

正常肌力。

一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，肌力越低肢体瘫痪越重。

护理要点从以下几个方面展开,功能锻炼,VSD的护理,气管切开的护理,压疮的护理,李晓娥,呼吸道护理,什么是气管切开术,定义：

是切开气管颈段前臂（环状软骨上），插入特质气管套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。

气管切开常见并发症,脱管,出血,皮下气肿,感染,固定不牢,止血不彻底导管压迫、刺激吸痰动作粗暴,气管壁溃疡及穿孔,气肿部位多发生于颈部，偶尔可延及胸部和头部。

最常见的是肺部感染。

套管选择不合适或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。

其他,晚期并发症:

声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄,P护理问题：

清理呼吸道无效,相关因素：

脊髓损伤护理目标：

1患者无呼吸困难，痰液减少，痰鸣音消失2能自行咳出痰液，肺部感染控制,体位护理,病室环境,气道护理,切口护理,吸痰护理,清理呼吸道无效,护理措施,接触隔离,隔离措施,护理评价：

1患者痰液减少，能自主咳痰2无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失3连续两次痰培养结果阴性解除接触隔离，肺部感染得到有效的控制,拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。

堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。

拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，2-3天即可愈合。

愈合不良时可以缝合。

早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症。

患者出院时未达到拔管的要求，交代相关的注意事项,尹春艳,VSD护理,VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。

能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，对于骨髓炎等内部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是外科治疗技术的革新。

VSD负压引流术是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。

1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。

材料半透膜三通接管负压吸引器,目前根据国内情况，我们临床中可选择中心负压吸引或者小型负压吸引机。

其他,严重的烧伤,糖尿病足感染,骶尾部褥疮,创伤性骨髓炎,重大毁损伤,创伤后皮肤、软组织缺损、溃疡,Miles直肠癌根治术后会阴切口,适应症,减少了传统换药的次数和抗生素的使用；减轻了病人的经济负担,无,毒性、组织刺激性免疫活性、皮肤致敏性,去除,细菌培养基和毒性分解产物,阻止,外界细菌的进入,刺激,肉芽组织的生长、促进血液循环,优点,患者杨某某，因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破溃约14x8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物渗出较多，有异味。

P护理问题：

皮肤完整性受损,相关因素：

脊髓损伤发生并发症压疮主要表现：

骶尾部皮肤缺失护理目标：

治愈压疮，皮肤愈合良好减轻患者疼痛,评估一般情况、完善各种检查、做好分泌物的培养、备皮,心理护理,使VSD负压引流装置处于备用状态,术前护理,VSD护理措施,清创止血,选择VSD敷料,贴膜,连接负压,手术方法,肢体远端血运及创面的观察1创面周围局部变化2严密观察引流的量、颜色、性状、准确记录3密切观察创面的色、气味和分泌物等情况4防止出现张力性水泡,术后护理,VSD护理措施,常规护理1保持管道的密闭2负压引流瓶每天浸泡消毒更换3将患肢置于功能位并体位的舒适患肢垫高4加大营养支持,注意维持水、电解质的平衡5心理护理,有效负压指针1负压源的压力（0.040.06Mpa）2vsd敷料是否塌陷3吸引装置是否秘密，保证引流通畅,2014年1月29号2月11号3月13号分别行了三次VSD引流术,第一次VSD术后的创面情况。

可见创面肉芽生长，明显变新鲜。

再次扩创，VSD封闭引流，可见创面新鲜，肉芽生长,换药数天后行游离皮片植皮,入院时与出院时骶尾部照片的效果对比,护理评价：

压疮治愈皮肤愈合良好减轻患者疼痛,张燕,高位截瘫病人功能锻炼,骨折恢复三步曲：

复位，固定，功能锻炼（与外科手术同等重要，直接决定治疗效果，关系病友生活质量）手术术后效果是否理想，不仅仅取决于手术本身的成功，与手术后的功能锻炼也很重要,骨折恢复三步曲及重要意义,1.促进消肿，防止关节粘连和僵硬2.促进骨折愈合3.促进血液循环4.减少并发症,功能锻炼的作用,肌力稳定电线杆理论,如果把骨骼比作电线杆那么肌肉就是钢拉索,护理问题：

潜在肌肉萎缩，关节僵直,相关因素：

脊髓损伤护理目标：

1无肌肉萎缩。

无其他完好部位压疮发生。

2四肢肌力呈正向发展3能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理,功能锻炼方法,踝泵功能锻炼,踝泵功能锻炼远胜于任何药物（低分子肝素、低分子右旋糖酐等）踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。

每日2小时1次，每次12组，每组20个。

患者双下肢无感觉运动，为患者进行被动踝泵功能锻炼,踝泵运动,有效抬高、术后早期活动伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面1015厘米处，保持3060秒/次。

每天锻炼3组，每组2030次。

股四头肌等长收缩锻炼,直腿抬高训练,要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。

可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。

仰卧位闭链屈膝锻炼：

要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

每日锻炼4次，每次约1小时。

膝关节活动度锻炼：

翻身训练,翻身训练指导患者翻身，充分利用没有瘫痪的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，教会患者搬动下肢。

上肢训练无障碍的上肢，此患者上肢可拉拉簧徒手操等方法训练肌肉力量；也可通过装拉手训练上肢及上身肌肉。

上肢训练,下肢训练髋关节和膝关节易发生屈曲畸形，每天最大幅度地活动髋部和膝关节，注意充分伸直或外展，每天23次，每次每个关节活动35次。

下肢训练,起坐训练靠坐、扶坐、床边坐、床与轮椅的转换等。

起坐训练,护理评价：

1无肌肉萎缩。

无其他完好部位压疮发生。

2四肢肌力呈正向发展，双上肢肌力恢复至4级，双下肢肌力1级。

3能自行洗脸，刷牙等简单的生活护理，提高了患者的生活质量,该患者经过三次腰骶部清创VSD引流治疗后，患者病情好转，生命征平稳，气管切开敷料干燥，无渗出，双上肢肌力恢复至4级，双下肢肌力1级皮肤完好。

于2014-03-18出院。

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