住院医生工作站系统医嘱使用说明.doc

住院医生工作站系统医嘱使用说明.doc

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住院医生工作站系统医嘱使用说明

一、检查病案首页是否填全：

必填性别、年龄、主诊断，工作单位及地址（在打印处方、输液单等时必需）

二、下医嘱

在院患者管理中双击选中的患者（值班医师可点检索查找非自己主管的患者），在左侧的病历方书中选中“下医嘱”，下医嘱界面如下图：

先需择医嘱类型：

长期医嘱、临时医嘱、领药医嘱（开草药用）

1.医嘱开立：

点开立按钮，在医嘱界面下方的选项卡可选择医嘱类型（药品、检查、护理等）

l用药医嘱：

在助记编码中输入药品名称拼音字头，双击选中药品，可生成医嘱。

要填写用量、单位、用法、频次等。

主液体后再开输液或注射用药品时，系统自动加为一组液体。

需新开一组时可点击新一组按钮。

选中所下医嘱，右键，有插入此组，停止插入和单独成组的功能。

（需注意：

1.皮试医嘱，在用法中选皮试，护士执行后，皮试结果会显示在相应医嘱中

2.自定义执行日期，当频次为隔N日执行的情况，需选择自定义执行日期

3.自备药，选中所开立医嘱，右键选择自备药。

药名可改，审核后系统在药名后加注“自备”）

l领药医嘱：

下在长期医嘱中。

当患者需开草药时，右键“草药制汤”，自动生成名为“草药”的用药医嘱，修改为汤头名称。

然后在领药医嘱中选择相应草药。

l非用药医嘱：

在医嘱界面下方的选项卡中选择相应的医嘱类型，在助记编码中输入医嘱名称拼音字头，双击选中的医嘱项目，可生成相应医嘱。

其中：

1.检查医嘱：

要注意录入检查部位。

备注中可录入病情描述。

2.检验医嘱：

需选标本，如不确定，选全部标本。

除药品检验：

大夫选中手术名称——右键——术后护理常规，即可带入此手术的护理常规医嘱（术名+“护理常规”）。

3.手术医嘱：

在左侧病历文书中双击手术申请，填写申请内容，会生成三条相应的手术医嘱。

4.自定义医嘱：

任意生成一医嘱（需同一类型），右键，自定义医嘱，可修改医嘱名称。

可下医嘱字典中没有的医嘱（用药医嘱无此功能）

5.可选择执行护理站的医嘱：

下留置导尿等医嘱时，会提示选择护理站（如手术室护理站等）。

6.后补医嘱：

抢救患者后6小时内可用。

下医嘱，右键，“后补医嘱”，医嘱时间可修改。

7.急查医嘱，ST医嘱：

右键。

抢救患者用。

8.外查项目：

外院检查项目用。

下检查医嘱，右键，“外查项目”，医嘱名可修改，审核后医嘱名自动加注“外查”。

9.管理医嘱：

A.术后医嘱，需全部医嘱由护理站签收后方可执行。

执行该医嘱自动停止以前所有长期医嘱。

作废或停止该医嘱可恢复停止的长期医嘱。

B.今日出院：

死亡病人需当日即时下今日出院。

见下图。

C.转科：

选目标科室、护理站。

2.医嘱保存：

保存按钮。

也可直接审核，审核后系统自动保存医嘱。

3.医嘱删除：

未审核的医嘱可删除。

4.医嘱审核：

审核按钮。

审核后不可修改、删除、作废。

先审核长期医嘱，再审核临时医嘱。

5.医嘱作废：

已审核的医嘱不可删除，需点作废按钮。

6.医嘱的停止和取消：

已审核的长期医嘱可停止，临时医嘱可取消。

7.调整医嘱顺序：

同一时间开立的医嘱，可用上下按钮调整其顺序。

8.医嘱预览打印：

预览按钮。

若一组医嘱打印到不同的页上，或患者转科等，可选中要分页的第一条医嘱，右键，“医嘱分页”，可解决。

若有未审核的医嘱，预览时无打印按钮。

9.整理医嘱：

在下拉选项框中选择相应的医嘱类别，可只显示该类别的医嘱。

10.医嘱执行：

选中需大夫执行的临时医嘱，右键，选医嘱执行。

11.医嘱复制：

1.选中相应医嘱，右键“医嘱复制”，可生成与所选医嘱内容相同的医嘱

2.选中长期医嘱，右键，复制为临时医嘱，可生成与所选长期医嘱内容相同的临时医嘱

3.选中临时医嘱，右键，复制为长期医嘱，可生成与所选临时医嘱内容相同的长期医嘱。

注意修改频次等信息，复制用药医嘱时，时间跨度不宜太长。

12.医嘱模板：

1.模板的建立：

如下图

a.选中患者医嘱，右键，另存模板。

选中套餐模板选项卡，修改模板名称及医嘱模板内容。

b.选中套餐模板选项卡，在左栏中右键新建节点，并录入相应医嘱。

（右键可编辑模板）.

2.模板的使用：

选中套餐模板，选中模板中相应医嘱，右键，可“调入全部”或“调入当前组”或“调入当前行”。

如下图

.

13.转入转出ICU：

患者转入ICU或转出ICU时，点击相应按钮。

签收执行医嘱的护理站相应改变。

三、处方领药：

1.用途：

a.将医嘱生成处方，大夫打印处方签字。

b.处方划价提交，药房据此发药。

（红十字中处方划价作用）

c.（退药处方、毒麻药品等专用处方需手写处方）

2.操作说明：

在左侧病历方书中选中处方领药，双击出现处方领药界面如下图。

a.生成处方：

双击选中的用药医嘱，在处方列表中生成相应处方，数量、单位由系统自动生成，但需认真核对、修改。

b.处方提交：

点击提交按钮，长期医嘱会弹出对话框如下图。

选择用药天数，当前处方各药品的最终数量会等于当前数量×天数。

系统默认处方到期动提醒。

（处方到期后，会在“在院患者管理”界面的右下角提示，双击提示即可看到具体信息）

c.处方打印：

核对无误后点处方打印按钮，大夫在处方上签字。

d.处方查询：

已提交的处方可在此查询、补打

e.未打印处方

住院护士工作站系统医嘱相关部分使用说明

一、床位一览卡：

见下图

新长期医嘱：

●有○无未签收临时医嘱：

◆有◇无未打印单据：

★有☆无未处理临时医嘱▲有△无。

床位一览卡中点击右键，提供医嘱签收、单据打印、医嘱执行等的详细快捷方式，点击后转到医嘱处理相应界面。

（晚班签收在床位一览卡中直接执行）亦可通过点击按钮转到相应界面。

晚班签收：

长期医嘱若需生成次日单据，需晚班签收。

晚班签收可在任意时间执行，且可多次执行。

每次执行将为新的长期医嘱生成次日单据。

其它右键功能在医嘱整理中都有相应按钮。

二、医嘱整（处）理：

见下图

在医嘱分类栏中点击相应按钮，列出相应医嘱。

A.主班签收：

选中要签收的医嘱，点击“主班签收”。

生成当日执行单。

执行单打印界面会自动弹出。

拒签医嘱：

点击“待签收医嘱”按钮，选中其中临时医嘱，右键“拒签”。

点击“临时未执行”按钮，点右键，可拒签医嘱，同时自动取消该医嘱的执行单。

B.单据打印：

点击单据打印按钮可弹出执行单打印界面。

见下图：

默认为当日单据，可点选次日单据，或选择时间段。

默认只显示未打印的单据。

若想显示全部单据，将未打印前的对勾点掉。

选择打印/预览选项，点击打印，打印（或预览）执行单。

要打印历史单据，可选历史单据选项卡，如下图。

可查看打印时间、打印人、打印次数、单据总数等。

可补打单据。

C.医嘱执行：

点击医嘱执行按钮。

长期医嘱只签收“不执行”，临时医嘱必须在规定时间内签收、执行。

皮试医嘱执行：

皮试医嘱执行时会弹出皮试结果真写界面，见图

填写后其结果会回写到相应医嘱中。

转科医嘱与出院医嘱执行后，尚需在床位一览卡中的“特殊操作中”执行相关操作。