膝痹病诊疗方案.docx

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膝痹病诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案

（2014年优化）

一、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。

1．临床表现：

膝关节炎的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查

X线检查：

表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成，关节内游离体，关节变形及半脱位等。

CT影像主要表现为骨质增生、。

MRI可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。

3．实验室检查：

血常规在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4.具体诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛

（2）X线片膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

（3）中老年患者（≥40岁）

（4）晨僵≤3分钟

（5）活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合

（1）＋

（2）条或

（1）＋（4）＋（5）条或

（1）＋（3）＋（4）＋（5）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：

症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动可。

中期：

疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节不稳。

晚期：

疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动度明显缩小，严重不稳。

（三）证候诊断

1．风寒湿痹证：

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2．风湿热痹证：

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3．瘀血闭阻证：

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4．肝肾亏虚证：

膝关节隐隐作痛，腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉细无力。

二、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂

1．风寒湿痹证

治则：

祛风散寒，除湿止痛。

推荐方药：

防己黄芪汤合防风汤加减。

防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。

2风湿热痹症

治则：

清热疏风，除湿止痛。

推荐方药：

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。

3瘀血闭阻证

治则：

活血化瘀，舒筋止痛。

推荐方药：

身痛逐瘀汤加减。

桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。

4肝肾亏虚证

治则：

滋补肝肾，强壮筋骨。

推荐方药：

左归丸加减。

熟地黄山药山茱萸枸杞子川牛膝鹿角胶龟板胶

（二）手法治疗

1．一般操作

体位：

患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔地推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复三次。

（6）膝关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感，反复5次；然后，以同手法持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：

滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、前一等手法。

实施方案：

其中

（1）

（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。

手法剂量：

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。

2．推拿操作

重点施以夹胫推肘牵膝法，操作时间延长。

第一步：

患者俯卧位，医生用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3—5分钟，以酸胀为度。

以放松下肢后侧肌肉为主。

第二步：

医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节5—10次。

第三步：

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循招足少阳胆经、足胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3—5分钟，以酸胀为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步：

寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热焘；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

第五步：

夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12°－15 °,医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。

右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后做相对运动，形成牵伸动作。

此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。

，每次治疗牵膝3次。

第六步：

双手搓揉膝关节，以透热为度。

第七步：

拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日一次，10次为一疗程。

（三）针灸治疗

1．常规针刺：

（1）体位：

坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。

（2）取穴

主穴：

阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

配穴：

风寒湿痹证：

关元、阴陵泉、足三里

风湿热痹症：

血海、曲池、大椎

瘀血闭阻证：

血海、隔俞、太冲

肝肾亏虚证：

足三里、太溪、肝俞、肾俞

（3）方法：

进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％已醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10－25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每次20分钟，每周治疗2次。

2.运动针疗法：

取曲池一穴（左膝病变取右侧曲池,反之亦然）,针刺时活动患肢。

3.灸法：

直接灸、艾条灸、雷火灸等。

4.刺络拔罐：

选取大抒穴，用75%酒精棉球消毒皮肤，先用梅花针或三棱针快速点刺局部，以皮肤红润稍有渗血为好。

将火罐迅速拔在刺血部位，火罐吸着后，留置时精心观察出血多少决定拔罐的时间。

血少可时间稍长，血多即刻取罐。

一般每次留罐12分钟。

起罐后，用消毒纱布擦净血迹，每次吸出的血不可太多。

（四）外用药物治疗

1.涂擦疗法

　将中药沿颈部局部涂抹于皮肤表面，在药物上覆盖蜡板。

时间持续30分钟，每日一次。

风寒湿痹：

羌活、独活、藁本、防风、甘草（炙）、川芎、蔓荆子等。

（羌活胜湿汤）

风湿热痹：

秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地等。

（大秦艽汤）

血瘀气滞：

当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。

（血府逐瘀汤）

肝肾亏虚：

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。

（独活寄生汤）

２.搨渍疗法：

将中药沿颈部局部涂抹于皮肤表面，TDP电磁波治疗器加热，根据不同证型而选择不同的组方,具体如下：

风寒湿痹阻：

桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣、葛根等（桂枝加葛根汤）

风湿热痹：

苍术、牛膝、黄柏（盐炒）、薏苡仁等。

（四妙丸）

血瘀气滞：

秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等。

（身痛逐淤汤）

肝肾亏虚：

熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、当归、炮附子等。

（右归丸）

（五）关节腔内治疗

适应症：

选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用玻璃酸钠，用法：

每次4-5ml，每周一次。

（六）中药熏洗疗法

将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10-15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。

外洗方：

麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。

（七）拔罐、刮痧、蜡疗、磁疗、中频电、超短波、微波、干扰波、全科治疗仪等，日一次，选择治疗。

（八）运动疗法

运动治疗：

以轻微的肌肉活动为主。

当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。

应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。

这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。

治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。

如在运动后疼痛和痉挛时间超过l小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。

1．肌力训练

踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。

每日2次，每次1-2组，每组20个。

等长训练：

股四头肌等长收缩、腘绳？

肌等长收缩练习

等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。

训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。

如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。

①60°等长训练法。

患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20°-60°之间做主动等长，运动10次为1组，作5～10分钟。

②直腿抬高法（Straightlegraisingexercise,SLR）o患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节部施加负荷（重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10°～15°（约离开床面15cm），并要求保持该肢位5秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。

训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高10°～15°，并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其1/3做为日常训练负荷量。

每天早晚各练1次，每次20回。

达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。

2．关节活动度训练

仰卧位闭链屈膝锻炼：

要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。

每日锻炼4次，每次约1小时。

（九）手术治疗

对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。

（十）护理

1．一般护理

（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。

（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。

（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，‘但应注意避免过度活动引起损伤。

（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。

（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

．

（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

2、辨证施护

（1）风寒湿痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

．注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。

饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

（2）风湿热痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品，服用中药汤剂以不热为度。

（3）瘀血闭阻证

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。

注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

中药汤剂宜温服。

（4）肝肾亏虚证

卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适、避免噪音，保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。

食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。

中药宜分次温服。

3日常生活注意事项

1）减轻关节的负担

a）减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

b）避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

c）注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。

三、疗效评价

（一）评价标准

1临床治愈：

膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼无不适感。

2显效：

静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，不影响工作及生活。

3有效：

膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4无效：

膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法

采用国际膝关节骨性关节炎WOMAC量表进行关节诶指数评分判定法

说明：

WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写了）

三个部分的问题将用以下格式提出。

您必须在直线上打一个“×”作出回答

举例：

×

一、划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。

5

无疼痛感极度疼痛

×

“×”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。

5

无疼痛感极度疼痛

三、请注意

“×”越向右划（分值越大），即表示您感到的疼痛越强烈。

“×”越向左划（分值越小），即表示您感到的疼痛越微弱。

“×”不能划在线的两端之外。

在量度表上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，最行动障碍的程度严重程度表示出来。

请在填写本表。

【难点分析及解决措施】：

中药汤剂使用后疗效不佳问题：

部分患者自觉服用中药汤剂后症状改善不明显或者无效。

对此，我们认为辨证论治不对是主要原因。

其一是科室里对中医辩证论治掌握不太理想，对此，应该加强临床医师的中医药知识培训，同时，科内临床医师也应积极学习和掌握本病的诊疗方案。

其二患者临床证候复杂，辩证较为困难，有时证型错综复杂，对辩证用药造成了很多假象。

对此，我们要抓住疾病的主要原因同时兼顾其它证候，辩证使用用药。

比如临床中不少老年患者，本身肝肾亏虚，又因风寒湿等原因而致膝痹，对此，单一使用补肝肾或者单一使用祛风湿的汤剂效果往往不理想，而我们选择两者兼备的独活寄生汤就能取得较好的临床疗效。

进一步加强对病患的四诊观察，提高辨病辩证论治能力。

通过对病人病因、发病症候演变、四诊情况的分析，对膝关节骨关节炎中医证候规律进行深入系统研究，探讨膝关节骨关节炎基本证候分布特点，进一步探讨膝骨关节炎的病理机理，认清其各种证型的病理本质和相互关系，归纳出膝关节骨性关节炎的主要中医证型，完善中医分型辩治，探讨简单准确、方便临床使用的辫证要点，为最终制定出具有科学性、实用性的膝关节骨性关节炎的中医诊疗规范有着深刻的医学理论意义和临床实用价值。