康复病例汇报比赛专用.pptx

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,“击”能返众，“脊”近完美一位脊髓损伤患者的康复之路,田思思陈政汪晗,目录,病例介绍,诊断思路,1,2,综合康复策略,3,4总结,病例介绍,基本信息,基本信息陈XX男46岁主诉双下肢瘫痪一月半余,治疗经过,2018年10月10日因高处坠落致T5-6椎体粉碎性骨折收入骨科进行“胸椎骨折后路切开复位内固定术”治疗，术后双下肢截瘫，给予留置导尿。

2018年12月01日转康复科进行康复综合治疗。

主要诊断,T5-6椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；胸椎骨折后路切开复位内固定术后,既往史,无,体格检查,双下肢肌力肌张力双侧膝腱反射双侧跟腱反射双侧T3以下左侧T6水平以下感觉、右侧L4感觉,0级正常正常未引出减退消失,肛周区感觉肛门深部压觉球海绵体反射肛门括约肌松弛腹壁反射、提睾反射,无保留缺失阳性无自主收缩未引出,患者双下肢无力，不能自主活动，躯干及左下肢麻木，右足跟部发麻，饮食可，小便持续导尿，尿色淡黄，未见絮状物，大便2日未行,康复远诊期断目标脊髓损伤（ASIA：

A级神经平面：

T3）截瘫神经源性膀胱，神经源性直肠，日常生活活动能力障碍,转入诊断高处坠落伤，Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；胸椎骨折后路切开复位内固定术后头顶部皮肤挫裂伤；双眼部外伤；口腔外伤；肺部感染右侧气胸；尿路感染。

诊断,辅助检查,2018年11月18日,2018年11月25院外三维重建,2018年12月01日入科后复查,辅助检查,2018-12-02,血常规.肝.肾未见明显异常功能电解质尿常规,2019-12-08,肾脏输尿管膀胱彩超,钠Na（电极法）134.5mmol/L白细胞计数5739.00/l，细菌计数612.00，尿白细胞3+=Ca500cell/ul。

未见明显异常,康复技师评定,ASIA残损分级,A级,神经平面,T3（部分保留区,感觉,右侧L3左侧T4,肌张力,正常,关节活动度,正常,康复护理评估,诊断思路,ICF框架下的全面分析,身体功能,损伤,01234,b130,能量与驱力能力,b152,情感功能,b280,痛觉,b440,呼吸功能,b525,排便功能,b620,排尿功能,b730,肌肉力量功能,b735,肌张力功能,b810,皮肤的保护功能,身体结构,损伤,01234,s120,脊髓有关的结构,s430,呼吸系统的结构,s610,泌尿系统的结构,活动与参与,损伤,01234,ICF框架下的全面分析,活动与参与,损伤,d445手和手臂的使用P,d450步行,CP,C,d455,转移,P,C,d510,X洗自身,PC,活动与参与01234,损伤01234,环境因素,有利障碍+4012,34,e115e120,个人日常生活用品和技术个人室外移动和运输用的物,综合诊断,临床诊断,功能诊断,参与能力水平,1.Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折。

2.胸椎骨折后路切开复位内固定术后。

头顶部挫裂伤。

双眼部外伤。

肺部感染.尿路感染。

1、脊髓损伤，双下,肢感觉运动功能障碍。

2、神经源性膀胱，神经源性直肠。

3、日常生活活动重度依赖。

社会参与能力下降,综合康复策略,控制原发病预防并发症自我管理膀胱大便辅助定时排便轮椅外出生活基本自理回归家庭和社会,远期目标康复护理目标,康复治疗目标,躯干稳定能操控轮椅可佩RGO截瘫步行器治疗性步行间歇导尿大便辅助排便日常生活部分自理,入院后,teamwork,讨论,1、躯干稳定2、能操控轮椅3、佩RGO截瘫步行器治疗性步行4、间歇导尿5、大便辅助排便6、日常生活部分自理,远期远目期标目标,近期目标,康复治疗目标,主要康复问题,早期床头抬高床上翻身佩戴胸腰保护支具后行卧坐转移坐位平衡穿衣洗漱训练,O远T期目标,PT监测血压下起立床30度训练头部控制稳定训练呼吸训练双下肢被动活动训练MOTOMED下肢训练下肢神经肌肉刺激训练上肢肌力加强训练躯干核心控制训练,康复治疗计划,治疗过程,治疗过程,上肢抗阻训练,头部稳定控制训练,治疗过程,治疗2周后患者佩戴胸腰支具可短时间床边坐5-10分钟，独立卧坐转移，独立进餐。

康复护理目标,间歇导尿,腹部直肠按摩刺激,佩戴胸腰保护支具后行卧坐转移、坐位平衡,移动训练,轮椅训练,减轻精神压力和经济负担,远期目标,自我膀胱管理,大便辅助定时排便,轮椅外出,使用截瘫助行器室内行走,生活基本自理,回归家庭和社会,末期目标,近期目标,中中期期目目标标,预防压疮和肢体挛缩,预防自主神经功能反射,控制泌尿系统感染,预防深静脉血栓,制定间歇导尿计划,提出护理问题,现存康复护理问题,1、神经源性膀胱,2、神经源性直肠,3、呼吸系统,4、生活自理能力下降,潜在康复护理问题,1、深静脉血栓,2、皮肤完整性受损,3、关节挛缩,4、自主神经异常反射,5、骨质疏松,6、心理疏导和家属心理指导,护理过程,每日饮水量控制在1500ml左右。

饮水时间可与三餐同时，每次饮水500ml左右（包括所有汤、饮料等液体）。

三餐饮食不宜过咸。

三餐以外时间口渴，以饮水几口为宜。

晚上20:

00以后不再喝水。

导尿时间一般安排在饮水后3小时左右，具体可根据病人情况而定。

晚间22：

00（临睡前）平卧2小时后导一次尿。

提示:

低压弛缓型膀胱，予每日行间歇导尿6次及导尿前诱导排尿,制定间歇导尿计划,护理过程,护理过程,膀胱,直肠,呼吸,护理过程,心理,静脉血栓,骨质疏松,自主性神经反射紊乱,关节挛缩,皮肤,中期评定,ASIA残损分级A级,神经平面,T3（部分保留区,感觉,右侧L3左侧T4,肌张力,双髋内收肌群1+级双侧伸膝肌群1级,关节活动度,正常,远期目标,近期目标,自我操控轮椅,独立穿衣修饰,辅助下佩戴RGO截瘫步行器步行,康复问题和目标,躯干稳定,能操控轮椅,佩RGO截瘫步行器治疗性步行,间歇导尿,大便辅助排便,日常生活部分自理,主远要期目康标复问题,无法独立使用轮椅ADL能力差不能熟练穿戴RGO截瘫步行器大腿内收肌较前僵硬双下肢阵挛较前频繁,床椅转移,坐位轮椅操控,治疗过程,步态行走,绳带辅助训练,治疗过程,站平位衡平杆衡训练,康复一月进行评估,呼吸系统,大便,心理,小便,患者,间歇导尿,需开塞露辅助,入院时ADL9分现ADL38分,呼吸系统未发生明显改变,ADL,良好,提出疑问,间歇导尿一月半余、患者压力持续上升，有强烈尿意、无漏尿、无自主排尿,分析原因,考虑为括约肌张力高,调整方案,每6次/日间歇导尿+口服哈乐治疗,反思,治疗过程,治疗4周,完成初期康复目标，调整康复治疗计划：

增加下肢负重站立训练和床椅转移训练,治疗8周,双下肢被动外展和屈膝时有明显阻力，夜间下肢有阵挛发作，每次约1-3分钟，影响睡眠,调整治疗计划,增加RGO截瘫行走器辅助下站立平衡及步行训练。

加用巴氯芬片口服降低肌张力治疗，拟A型肉毒毒素注射治疗。

口服哈乐2周再次行膀胱压力测定，有强烈尿意，膀胱内压明显升高，最高38cmH2O，仍无漏尿，考虑尿道外括约肌张力高，拟肉毒素注射降低尿道外括约肌张力。

于2019-01-26在超声引导下注射A型肉毒毒素降低肌张力治疗。

调整康复方案,调整康复方案后,肉毒素注射治疗1周后双下肢肌张力较前降低，开始出现少量漏尿，行膀胱压力测定，压力为28cmH2O，有少量漏尿，测残余尿200-300ml，予每5次/日间歇导尿，每次导尿前诱导排尿，可自行解出小便100-200ml。

治疗2月余患者即将出院,前,ADL训练,前,出院前进行家庭改造,末期评定,ASIA残损分级B级,神经平面,T4（肛门有自主收缩）,肌张力,双髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级,关节活动度,正常,远期目标,近期目标,室内轮椅下ADL独立日常生活,社区内看护下佩戴RGO行走购物,重建膀胱节律；,日常生活活动部分自理,康复问题和目标,躯干稳定,能操控轮椅,可佩RGO截瘫步行器社区内步行,间歇导尿,大便辅助排便,日常生活部分自理,主远要期目康标复问题,室内ADL生活能力独立性不够,社区内佩戴RGO行走适应性不足,出院评估,睡眠饮食小便大便ADL,双上肢活动自如（能独立坐位转移）下肢截瘫（大量辅助、穿戴RGO截瘫行走器下可短时间站立行走）良好良好间导4-5次（约300ml）漏尿2-3（约200ml）需开塞露辅助，2-3日一次70分,家庭康复计划,1、作为护理工作者针对这一类患者建立一个动态随访，建立档案。

2、坚持膀胱功能训练，做好膀胱管理，保护肾功能3、合理饮食4、定期复诊5、注意安全,独立床上移动,独立轮椅使用,出院情况,RGO截瘫辅助装置下行走,康复远诊期断目标脊髓损伤（ASIA：

B级神经平面：

T4）截瘫神经源性膀胱，神经源性直肠，日常生活活动能力障碍,出院诊断高处坠落伤，Th5-6胸椎椎体粉碎性骨折，肋骨骨折，右侧髂骨多发骨折；胸椎骨折后路切开复位内固定术后头顶部皮肤挫裂伤；双眼部外伤；口腔外伤；肺部感染右侧气胸；尿路感染。

诊断,康复诊断,出院诊断,ASIA,ADL,肌张力,肌张力正常,双髋内收肌群1级,双髋内收肌群1+级双侧伸膝肌群1级,双髋内收肌群2级双侧伸膝肌群1+级,双侧髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级,双侧髋内收肌群1级双侧伸膝肌群1级,膀胱,留置导尿,间歇导尿6次,间歇导尿6次,间歇导尿6次,间歇导尿5次,间歇导尿4-5次漏尿2-3（约200ml）,康复评定汇总,出院回访,出院后随访,出院3月后随访患者双上肢活动自如独立卧坐转移及床椅转移穿戴RGO截瘫行走器步行架辅助下站立室内短距离步行可操控电动轮椅外出购物每日小便自解2次大便需开塞露辅助排便,穿RGO截瘫行走器,RGO截瘫行走器行走,出院后,床上转移,操控轮椅,轮椅外出,出院后随访,自我膀胱管理,自我照顾,记录单,出院后随访,康复之家,病例总结,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。

中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。

康复目标：

维持和增强残存的肌力,预防关节挛缩和肌肉萎缩,预防肺部感染,预防压疮形成,主动运动训练,肢体被动运动,加强呼吸训练,保持正常体位,总结,总结,通过脊髓损伤规范化系统康复治疗，患者恢复部分日常生活自理能力，回归家庭，承担部分家务劳动。

谢谢聆听,