监理规范用表填写范例.docx
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监理规范用表填写范例
永城煤电集团龙宇建设工程监理有限公司
监理业务统一用表及部分填表示例
A类表---承包单位用表
A1-1工程开工报审表
A1-2工程复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4——报验申请表
A4-1主要施工机械设备报审表
A4-2施工测量放线报验申请表
A4-3工程报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11第周拟实施工程项目报告单
A12第周已完成工程项目报告单
A13工程质量/安全问题（事故）报告单
A14工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A15价格调整报审表
A16工程变更、洽商费用报审表
A17混凝土浇筑申请表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
D类表---监理单位内部用表
旁站监理记录图纸会审纪录
监理例会纪要基础（主体）结构验收纪录
监理平行检验表
安表1安全专项施工方案、安全技术措施报审表
安2施工机械、安全设施报验表
安3安全监理通知单
安4安全监理通知回复单
安5安全监理工作联系单
安6检查施工现场安全管理记录表
安7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表
工程开工报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A1-1
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方承担的ⅹⅹ工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附件：
1、开工报告
2、相关证明材料
承包单位（章）
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
所报工程开工资料齐全、真实、有效，具备开工条件，同意开工。
项目监理机构：
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程复工报审表
工程名称；ⅹⅹ工程编号：
A1-2
致：
ⅹⅹ监理公司
鉴于ⅹⅹ工程按第ⅹⅹ号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件：
具备复工条件的详细说明
承包单位（章）
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
□具备复工条件，同意ⅹⅹ工程于2005年3月6日8时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。
项目监理机构：
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A2
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了ⅹⅹ工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（专项施工方案）
承包单位（章）
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
专业监理工程师审查意见：
施工组织设计（方案）具有针对性、可行性和可操作性，与工程实际情况相符，同意按此设计（方案）组织施工。
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
总监理工程师审核意见：
同意按此施工组织设计（方案）组织施工。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
分包单位资格报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A3
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的ⅹⅹ装饰工程公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
装饰装修工程
4000
500万
15％
合计
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
专业监理工程师意见：
经核查：
分包单位资质、业绩材料真实有效，具有承担分包工程的施工资质和施工能力。
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
总监理工程师审核意见：
同意
项目监理结构：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
钢筋安装工程报验申请表
工程名称；ⅹⅹ工程编号：
A4
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了地上八层①―⑩轴25.7ｍ板钢筋安装工作，现报上该工程报验申请表，情予以审查和验收。
附件：
1.钢筋出厂合格证、复验报告
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
所报资料齐全、真实、有效，符合设计及施工质量验收规范要求，同意报验。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
主要施工机械设备报审表
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A4-1
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注
附件：
1、检查验收记录；□
2、检测报告。
□
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
施工机械满足施工组织设计要求，检测报告及检查验收记录齐全，设备性能良好，同意适用于本工程。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工测量放线报验申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A4-2
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了八层①―⑩轴（工程或部位）楼层平面的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
楼层平面
墙柱轴线、墙柱边线、门窗洞口位置线等
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
查验结果：
经检查，符合施工图设计尺寸，达到《建筑工程施工测量规程》精度要求。
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）ⅹⅹ监理公司
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
ⅹⅹ分项/分部工程报验申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A4-3
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了ⅹⅹ分项/分部工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、检验批质量验收记录□
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程款支付申请表
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A5
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方已完成了五层混凝土主体结构工程工作，按施工合同的规定，建设单位应在2005年03月06日前支付该项工程款共（大写）
柒万元小写：
70000万元），现报上ⅹⅹ工程工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A6
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方接到编号为（03—002）号的监理工程师通知后，已按要求完成了一区Ⅱ段给水干管安装质量问题的整改的工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
我项目部接到监理通知后，立即组织有关人员对给水干管安装工程进行全面质量复查，共发现问题6处，已进行全面整改处理。
经自检达到规范要求，同时对水暖工张及其班组进行质量教育，提高质量意识，杜绝此类问题再次发生，确保工程质量。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
复查意见：
对监理通知提出问题，已进行全面整改处理，并达到施工质量验收规范要求。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程临时延期申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A7
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
根据施工合同条款ⅹⅹ条的规定，由于由于工程款未到位原因，我方申请工程延期15日历天，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：
（1）资金周转困难，造成工程材料不到位
（2）合同中相关的约定
（3）影响施工进度网络计划
合同竣工日期：
2005年3月6日
申请延长竣工日期：
2005年3月21日
2、证明材料
（略）
承包单位：
ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A8
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
根据施工合同条款第ⅹⅹ的规定，由于三层剪力墙柱设计变更的原因，我方要求索赔金额（大写）叁拾柒万元，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
三层Ⅰ段①-⑨轴健力墙柱已按施工图纸（结-6，结-1）施工完毕后，设计单位变更通知修改，以核发新图为准。
因平面布置、配筋等均发生重大变动，造成我方重大经济损失。
索赔金额的计算：
（根据实际情况，依据北京市2001年预算定额计算）
附：
证明材料
工程洽商记录及附图。
承包单位：
ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A9
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方于2005年03月06日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
基础混凝土浇筑
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程竣工报验单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A10
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方已按合同要求完成了ⅹⅹ工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、单位（子单位）工程质量控制资料核查纪录
2、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查纪录
3、单位（子单位）工程观感质量检查记录
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
经初步验收，该工程
1、□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2、□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、□符合/□不符合设计文件要求；
4、□符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周拟实施工程项目报告单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A11
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
现呈报ⅹⅹ工程第ⅹ周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
项目序号
工作范围
图号
图中位置
估计
工程量
估计
工作量
工人数量
监理工程师答复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审核意见：
符合施工总进度计划及月进度计划要求，同意按报告单实施ⅹ周工程项目。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周已完成工程项目报告单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A12
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
项目序号
上周工作
范围
图号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成原因
监理工程师答复
1
属实
2
属实
3
属实
4
属实
5
6
7
8
9
10
审核意见：
经审核：
上周工程完成内容属实。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）报告单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A13
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
2005年03月06日，在二层外架
（部位）发生施工人员掉落现象的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、原因：
（初步调查结果或现场情况报告）
2、性质或类型：
3、造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
抄报：
项目监理机构方签收：
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A14
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方于2005年03月06日提出的发生二层外架施工人员掉落
的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。
附件：
1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；
2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
设计单位审查意见：
项目设计单位（章）：
结构工程师或建筑师：
日期：
监理单位审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
有关部门意见：
有关部门（章）：
代表：
日期：
本表相关单位各存一份。
价格调整报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A15
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
根据施工合同条款ⅹ条规定，依据有关调整文件
现报上ⅹ年ⅹ月部分项目价格调整表，请予以审核批准。
附件：
1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期数量
本期调整
总额（元）
进货凭证号
合计
经审核：
□同意价格调整总计元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。
注：
本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程变更、洽商费用报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A16
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
依据工程变更、洽商记录，2005年03月06日第016号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
项目名称
变更前
变更后
工程款
增（+）减（-）
工程量
单价（元）
合价（元）
工程量
单价（元）
合价（元）
审核意见：
1、工程量符合所报工程实际；
2、符合工程变更单中双方的约定；
3、单价、金额的计算和选用准确；
同意承包单位提出的变更费用申请。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审定意见：
建设单位（章）：
建设单位代表：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土浇筑申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A17
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。
附件：
1.自捣混凝土的配合比通知单
2.钢筋、水泥、砂石等材料的报审表
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
工程部位名称
混凝土强度等级
备注
开始浇筑时间：
年月日时
预计结束时间：
年月日时
监理工程师审核意见：
原材料、机械设备及施工人员已就位。
施工方案及技术交底工作已落实。
计量设备已准备完毕。
各种隐检、水电预埋工作已完成。
同意浇筑。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理单位用表
监理工程师通知单
工程名称：
永城市盛世家园保障房编号：
B1001
致：
河南省商都建筑有限公司
事由：
关于现场存在的问题
内容：
经检查：
贵单位施工的盛世家园1—10#楼桩基工程施工现场存在以下问题需整改：
1、施工用电未按照规范要求的“一机、一闸、一漏、一箱”规定使用，存在安全隐患
2、个别钢筋笼箍筋间距绑扎不均匀；
3、施工资料包括施工组织设计、桩基施工方案、钢筋原材料报验及砼配合比等资料未与工程施工同步进行，需及时整理报验项目监理部；
4、现场个别施工人员未戴安全帽；
5、晚间施工未有质检
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