《餐饮服务许可证》.docx
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《餐饮服务许可证》
《餐饮服务许可证》
（核发）
示
范
文
本
申 请
泸州市食品药品监督管理局:
本人李**拟在泸州市**花园区楼号门市经营中餐馆，餐馆名称为“泸州市***餐馆”，特向你局申请核发《餐饮服务许可证》。
申请人：
年月日
：
餐饮服务许可申请书
申请单位：
申请日期：
泸州市食品药品监督管理局制
填写说明
、本书由申请者填写后交指定食品药品监督机构。
、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
、经济性质有：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
、呈报申请书时，必须提交下列材料：
（）食品经营场所、设备布局及工艺流程图，食品安全人员健康检查及食品安全知识培训合格证明。
（）基本卫生设施情况。
（）监督机构要求申报的其它材料。
申请单位
经济性质
法定代表人（负责人或业主）
联系人及电话
经营场所地址
固定资产
使用面积和餐座数
（平方米）（座）
申请许可项目：
类型：
□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：
□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
申报材料及保密要求：
编号材料名称页数
卫生设施设备名称及数量：
主管部门意见
（公章）
年月日
受理申请日期
年月日
受理人员
现场核查意见
核查人员
年月日
食品药品监督管理部门审批意见
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
年月日
有效期限
至年月日
备注：
预先核准名称的证明
***餐馆方位图
**汽车销售中心
**街
***餐馆
**超市
**街
***餐馆平面图
大厅
雅间
雅间
雅间
展示柜
凉菜间
厨房
储藏间
吧台
消毒柜
大门
卫生间
功能分区图
素洗
粗加工间货架
大门
荤洗
三消毒
二清
一洗
保洁柜
灶
灶
灶
板台
蒸饭箱
操作台
冰柜
冰柜
操作台
下面是保洁柜
工艺流程图
原材料
↓
验收→初级整理
保鲜冷藏处理切配二级整理
↓
生料熟料 灶台三级整理
↓ ↓↓
冷柜凉菜间 打台→出产品
设备设施配置及运行状况说明
一、消毒柜（大型）台，运行良好
二、冷藏柜（大型）台，运行良好
三、保鲜柜（大型）台，运行良好
四、冰柜（中型）台，运行良好
五、展示柜台，运行良好
六、空调台，运行良好
七、紫外线杀菌灯盏，运行良好
八、排风扇等其余配套设施运行良好
从业资格限制情形说明
申请人是否发生过以下情形：
、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在年内不得再次申请餐饮服务许可。
□
、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在年内不得再次申请餐饮服务许可。
□
、申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起年内不得从事餐饮服务管理工作。
□
注：
有划√，无划×
申请人：
年月日
法定代表人、负责人或业主的身份证明（如法人证书、董事会决议、章程或任命文件、兼并重组文件、居民身份证等）。
食品安全管理人员的（高中以上）学历证书、履历表和从事过食品安全管理工作的证明材料。
（中型以上设此岗位人员提供）
从业人员预防性健康检查（县级以上医院、卫生防疫部门）和食品安全知识培训合格证明
履历表
姓名
李**
性别
女
民族
汉
籍贯
四川泸州
身份证号
****************
最后毕业学校
***中学
专业
无
政治面貌
无
职称
从业人员
学历
高中
所在单位名称
*****
现岗位
营业员
单位地址
****街**号
邮政编码
主
要
工
作
经
历
起止年份
在何地、何单位做何工作
年至今
**餐馆营业员
餐饮服务场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。
餐饮服务单位食品安全制度
（参阅稿）
一、食品采购查验制度
（一）采购食品必须符合国家食品安全标准和有关规定。
禁止采购下列食品：
、用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，或者用回收食品作为原料生产的食品；
、未取得食品生产许可、食品流通许可或餐饮服务许可的食品生产经营者供应的食品；
、致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；
、腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；
、病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；
、未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品；
、被包装材料、容器、运输工具等污染的食品；
、超过保质期的食品；
、无标签及其他不符合食品标签规定的预包装食品；
、国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品；
、其他不符合食品安全标准或者要求的食品。
（二）建立食品采购索证、进货验收和台账记录制度，
李**负责食品索证、验收以及台账记录等工作。
食品添加剂定点采购。
食品添加剂存放应有固定的场所（或橱柜）并上锁，包装上应标示“食品添加剂”字样，并专人保管。
（三）实施采购索证和进货验收制度的食品种类包括：
、食品（食用油及食品原料）；
、食用农产品；
、食品添加剂；
、食品药品监管部门依法规定的索证项目。
（四）在采购上条规定的产品时，应到证照齐全的食品生产经营单位或市场采购，索取销售者或市场管理者出具的购物凭证并留存备查。
采购前应按以下要求对产品进行查验:
、产品一般食品安全状况、产品合格证明和产品标识是否符合国家相关法律、法规的规定。
、从食品生产企业或批发市场批量采购食品时，应查验食品是否有按照产品生产批次由符合法定条件的检验机构出具的检验合格报告或者由供货商签字（盖章）的检验报告复印件。
不能提供检验报告或者检验报告复印件的产品，不得采购。
、采购生猪肉应查验是否为定点屠宰企业屠宰的产品并查验检疫合格证明；采购其他肉类也应查验检疫合格证明。
不得采购没有检疫合格证明的肉类。
（五）从固定供货商或供货基地采购食品的，应索取并留存供货基地或供货商的资质证明，供货商或供货基地应签订采购供货合同并保证食品安全。
（六）建立食品进货查验记录制度，在食品入库或使用前核验所购食品与购物凭证是否相符，并进行台账记录。
二、设施设备卫生管理制度
（一）定期维护食品加工、贮存、陈列等设施、设备。
（二）定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施。
（三）保持运输食品的工具清洁。
三、清洗消毒管理制度
（一）餐饮具使用前必须洗净、消毒，并符合国家有关食品安全标准，并将消毒后的餐具、饮具贮存在专用保洁柜内备用。
未经消毒的餐饮具不得使用。
（二）洗刷餐饮具必须有专用水池，不得与清洗蔬菜、肉类等其他水池混用。
（三）洗涤、消毒餐饮具所使用的洗涤剂、消毒剂必须符合食品用洗涤剂、消毒剂的食品安全标准和要求。
（四）消毒后的餐饮具必须贮存在餐饮专用保洁柜内备用。
已消毒和未消毒的餐饮具应分开存放，并在餐饮具贮存柜上有明显标记。
四、人员卫生管理制度
（一）保持良好个人卫生，操作时应穿戴清洁的工作服、工作帽（冷荤间操作人员还需戴口罩），头发不得外露，不得留长指甲，涂指甲油，佩带饰物。
（二）操作时手部应保持清洁，操作前手部应洗净。
接触直接入口食品时，手部还应进行消毒。
（三）专间操作人员进入专间时宜再次更换专间内专用工作衣帽并佩戴口罩，操作前双手严格进行清洗消毒，操作中应适时地消毒双手。
不得穿戴专间工作衣帽从事与专间内操作无关的工作。
（四）个人衣物及私人物品不得带入食品处理区。
（五）食品处理区内不得有抽烟、饮食及其它可能污染食品的行为。
（六）进入食品处理区的非加工操作人员，应符合现场操作人员卫生要求。
五、加工操作管理制度
（一）烹调前应认真检查待加工食品。
发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。
不得将回收后的食品（包括辅料）经烹调加工后再次供应
（二）炒、烧食品要勤翻动。
块状食品必须充分加热，烧熟煮透，防止外熟内生；食物中心温度必须高于70℃。
（三）加工后的成品应与半成品、原料分开存放。
需要冷藏的熟制品，应尽快冷却后再冷藏。
（四）隔夜、隔餐及外购熟食要回锅彻底加热后才能供应。
（五）不选用、不切配、不烹调、不出售腐败、变质、有毒有害的食品。
（六）加工用工具、容器、设备必须经常清洗，保持清洁，刀、砧板、盆、抹布用后须清洗消毒；直接接触食品的加工用具、容器必须彻底消毒。
（七）工作结束后，调料要加盖，做好工具、容器、灶上灶下、地面墙面的清洁卫生工作。
自我保证声明
泸州市食品药品监督管理局:
本人在申请办理《餐饮服务许可证》中，向贵单位提交的一切材料均真实、合法、有效，符合国家相关法律法规，如有不实，由本人（本单位）承担一切责任。
特此声明。
声明人：
***
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