川北医学院 南充市科技进步奖申报书.docx

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川北医学院南充市科技进步奖申报书

南充市科学技术进步奖申报书

一、项目基本情况

专业评审组：

序号：

项目名称

主要完成人

主要完成单位

推荐单位

（盖章）

项目名称可否公布

可否

密级及保密期限

主题词

学科分类

名称：

代码：

所属国民经济行业

任务来源

A．国家计划B.部、委C.省、市、自治区D.基金资助

E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他

计划（基金）

名称和编号

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

二、项目详细内容

1、立项背景

2、详细科学技术内容

3、发现、发明及创新点：

4、保密要点：

5、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

6、应用情况

7、经济、社会效益

项目总投资额

回收期

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇

节支总额

累计

经济效益额的计算依据：

社会效益：

单位：

万元

三、曾获科技奖励情况

获奖时间

奖励名称

奖励等级

授奖部门

四、申请、获得专利情况表

国别

申请号

专利号

项目名称

五、主要完成人情况表

姓名

性别

年龄

职务、职称

工作单位

参加本项目起止时间

对成果创造性贡献

注：

1、本表主要完成人填写顺序应与成果鉴定证书一致。

2、对本项目作出创造性贡献的内容应简明、具体、准确地填写。

六、主要完成单位情况表

单位名称

第完成单位

单位性质

联系人

联系电话

电子信箱

邮政编码

通讯地址

主

要

贡

献

单位盖章

年月日

注：

单位性质按以下规范（连同相应的字母）填写：

A研究院所B大专院校C机关团体D事业E企业F个体

G其它

七、推荐、评审意见

推

荐

意

见

公章

年月日

专业评审组初评

意

见

专业评审组组长签字

年月日

评

审

委

员

会

审

定意见

评审委员会主任签字

年月日

八、附件目录

1、技术评价证明；

2、应用证明；

3、国家发明专利证书及发明权利要求书或查新报告；

4、其他证明。

应用证明

项目名称

应用单位

通讯地址

应用成果起止时间

经济效益（万元）

年度

新增产值

新增利税

年增收节支总额

应用情况及社会效益：

应用单位（盖章）

年月日