病案管理规范.docx

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病案管理规范

第二篇病案管理规范

根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》和卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）和《医疗卫生档案管理暂行办法》等制定本工作规范细则。

第一章病案管理组织基本要求

第一节病案管理组织架构和职责

各级医疗机构应设专门病案管理人员或组织机构，应有一名院领导分管病案管理工作，县及县以上医疗机构应建立病案管理委员会。

病案科（室）具有业务管理与行政管理的双重职能，并根据具体业务情况设置专业组。

病案科（室）应设主任或负责人1人，具有卫技或信息管理等相关专业技术职称的工作人员应占50%以上。

一、病案管理委员会的组织架构及工作制度

（一）病案管理委员会由医院业务副院长、临床科室、护理、医技等科室的专家、病案科主任及相关职能处室的领导组成。

（二）病案管理委员会应定期召开会议，每年至少一至两次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。

（三）病案科（室）主任为委员会的委员，负责执行委员会的决定。

病案科（室）为委员会的办事机构。

（四）有关病案及管理的重大问题病案科（室）主任可随时提请委员会主任召开委员会议。

二、病案管理委员会职责

（一）调查了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议。

（二）定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告。

（三）建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。

（四）审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。

（五）组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案，遵守病案管理的有关规定。

（六）检查及考核病案的质量（纸质病案或电子病案）并提出奖惩意见。

（七）协助和加强病案科（室）与各科间的联系，推进互相间的密切协作。

三、职能部门病案管理的职责

医疗机构的有关职能部门应制定相关制度，通过有效的措施促进病案管理质量的不断提高。

四、病案科（室）的职责

（一）贯彻执行国家、卫生部颁发的法律法规。

（二）贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位职责（包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成的工作标准，工作功能间的相互关系及合理的工作流程。

（三）负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、电子病历管理、信息提供，并做好保密工作。

（四）参与病历书写及有关事项的教育培训，指导临床医师写好病历、用好病案。

（五）协助医院有关管理部门做好病案质量的监控工作。

（六）负责归档病历的各种医技护文件的审查，避免重复印刷和资源浪费。

（七）各医疗机构应对病案首页进行计算机管理，逐步开展电子计算机全面管理病案的研究及应用。

（八）负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。

（九）定期向病案管理委员会汇报病案管理存在的问题，每年一次向病案管理委员会及医院领导提交病案管理的工作报告。

五、临床科室病案管理的职责

（一）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（二）病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告），医学影像、检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

（三）医务人员必须按照病案管理的有关规定权限内使用病案，临床科室应设置1—2个病历质量监控医师，负责对所在科室病历形成中的环节质量和出院时终末质量的检查。

第二节病案科（室）的设置

一、一级医疗机构

（一）专业功能：

病历的收集整理、借阅归档、姓名索引、疾病及手术分类、病案复印。

（二）人员：

按床位和工作量配备，100床位以下的医疗机构至少有1人具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员。

（三）建筑与设备：

建筑：

有工作间和独立的病案库房。

设备：

病案架书柜工具书

办公桌椅装订机计算机

打印机复印机电话

有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。

（四）规章制度：

应有人员岗位职责和技术操作流程。

二、二级医疗机构

（一）专业功能：

在乡镇医院基础上增设病案质量监控组。

（二）人员：

按床位和工作量配备，500床位以下的医疗机构至少有3名具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员，科室负责人应具备中级或以上职称人员担任。

（三）建筑与设备：

建筑：

有独立的办公室和阅览室、病案库房。

设备：

病案架书柜电话

办公桌椅装订机工具书

打印机复印机计算机网络

有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。

（四）规章制度：

具备人员岗位职责和技术操作流程。

三、三级医疗机构

（一）专业功能：

可在县（区）医院基础上增加电子病历管理组。

（二）人员：

按床位和工作量配备，500床位以上的医疗机构每100床位至少配备1名具有卫技及信息管理等相关专业技术职称人员。

1、各专业组组长应具备中级（含中级）以上职称。

2、科主任应具有副高级或以上职称。

3、有大专以上学历和/或技师以上职称的人员应占科室总人数80%以上。

（三）建筑与设备：

建筑：

有独立的办公室、病案阅览室、病案库房。

设备：

在二级医疗机构的基础上，增加信息化病案管理的设施。

（四）规章制度：

具备人员岗位职责和技术操作流程。

第三节病案科（室）的技术与质量要求

一、技术要求

（一）各工作环节（含病人出入院登记、病案质量检查、疾病与手术操作分类编码、检索、病案归档借阅、示踪系统）应有计算机辅助管理。

（二）病案工作院内网络化。

（三）具备与病案管理和统计相关的计算机软件。

（四）科学的病案管理工作流程。

（五）应用ICD—10进行疾病分类。

（六）应用ICD—9—CM—3进行手术操作分类。

（七）承担疾病信息管理专业实习、进修人员的教学培训。

（八）承担相关科研课题（供选择）。

（九）病案质量监控。

二、质量要求

（一）对出院病历集中统一管理，出院病历72小时回收率100%

（二）疾病、手术操作分类编码正确率≥95%

（三）首页计算机录入正确率≥98%

（四）出院病历质量抽查率≥30%

（五）住院病历准确提取率100%

（六）门诊病历准确提取率98%（病人自行保管的除外）

（七）病人姓名索引准确率100%

（八）出院病案排序正确率≥98%

（九）出院病案装订正确率100%

（十）出院病案归档正确率100%

（十一）病案借阅归还率100%

（十二）病案示踪卡正确填写率100%

（十三）病案遗失率0

（十四）病案工作计算机应用率100%

（十五）病案检索满意率≥95%

第二章病案管理细则

第一节门诊病历的管理

医疗机构必须建立门（急）诊病历，实施电子病历管理者可不打印纸质门（急）诊病历。

一、医疗机构保管门（急）诊病历

（一）设立专职管理部门或由有关专科负责保管。

（二）实施门（急）诊病历编号制度。

（三）患者就诊时，由专责保管部门指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由专责保管部门指定专人送达后续就诊科室。

（四）在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历由保管机构收回。

（五）门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具24小时内由专人负责整理归入其门（急）诊病历。

（六）门（急）诊病历的保存时间自患者最后就诊之日起不少于15年。

（七）实施门（急）诊电子病历的医疗机构可采用电子数据保存方式。

二、患者保管门（急）诊病历

（一）制定门（急）诊病历由患者保管规定。

（二）在门（急）诊病历封底印制“患者自行保管门（急）诊病历须知”。

（三）实施门（急）诊电子数据保存方式的医疗机构应对有需要的患者提供复制病历。

第二节住院病历的管理

医疗机构必须为住院患者建立住院病历，住院病历由医疗机构负责保管；建立住院病历编号制度。

符合电子病历管理要求者，可不打印纸质病历。

一、运行病历管理

（一）病历存放于专用病历柜中，妥善保存，除涉及患者实施医疗活动的医务人员外，其他人员不得查阅病历。

（二）病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由专人负责携带和保管并做好登记。

（三）病人出院后72小时内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。

二、病历回收规定

（一）病案科（室）负责到各病区回收出院满72小时的住院病历（死亡病历7天内回收）。

回收时由病案管理人员与科室专人逐份交接、登记确认。

（二）病案科（室）专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等，对于不完整者负责催回。

三、病案保管规定

（一）设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求。

（二）做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。

（三）病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。

（四）保持病案库房温度14-24℃，相对湿度45-60%之间。

配备抽湿机，必要时抽湿。

（五）定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。

（六）严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。

（七）病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续；用毕及时上架。

（八）严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁门，以防被盗。

四、病案借阅规定

（一）借阅权限：

病案原则上在病案阅览室内使用，下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续：

①临床教学②死亡病例讨论③疑难病例讨论④病人再次入院⑤卫生行政部门的有关检查。

借出病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生、研究生及其他人员无权借出病案。

（二）借阅办法：

1、所有借阅病历均要办理借阅登记手续。

2、病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得随意转借他人。

4、科研病历一律不借出病案科（室），有特殊需要者，应经医院科研管理部门批准，并办理有关手续。

5、对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案科（室）联系借用，由病案科（室）提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案科（室），否则作原出院科室遗失病历处罚。

（三）借阅时限：

借出病案应及时归还，再次入院的既往病历借出时限为再入院病人本次出院后3天，其它情况的借出病历3天内归还。

（四）享有病案使用权者应注意保护病人隐私、妥善保管和保护病案。

不得随意向外单位及无关人员透露病案内容；不得在病案上标注、涂改、污损、撕拆、更换和丢失页面及病案。

（五）政府职能部门、保险公司、公检法等需查阅、复印病案，经医务管理部门批准后，病案科（室）按规定给予支持，批件随病案存档备查。

（六）本院医师调离时，均须归还所借病案，方可办理离院手续。

五、病案（历）复印规定

（一）医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机构。

（二）医务管理部门或病案科（室）负责受理复印病历资料的申请。

受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（及患者授权委托书）；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明（如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函），死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人（如患者死亡的，则为死亡患者近亲属或者其代理人）同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

（三）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。

（四）复印范围：

复印或复制的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。

（五）注意事项：

1、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

2、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。

3、复印在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。

4、申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。

（六）复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。

六、病案检索管理

医务人员检索、利用病案信息时，病案管理人员要审查用户身份，检索、利用过程中注意保护病人隐私，不得以任何形式泄露。

七、病历排序

（一）运行病历排列顺序：

1、体温单（按页数次序倒排）

2、医嘱单（按页数次序倒排）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）手术记录

（2）手术安全核查记录

（3）手术清点记录

（4）麻醉术前访视记录

（5）麻醉记录

（6）麻醉术后访视记录

（7）出院（死亡）记录（小结）

（8）死亡病例讨论

（9）特殊病情及治疗记录

（10）会诊记录单

（11）病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、病案首页

8、其他资料

9、门诊病历

（二）产科运行病历排列顺序如下：

1、体温单（按页数次序倒排）

2、医嘱单（按页数次序倒排）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）胎动图

（2）催产素点滴记录表

（3）分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）

（4）手术记录

（5）手术安全核查记录

（6）手术清点记录

（7）麻醉术前访视记录

（8）麻醉记录

（9）麻醉术后访视记录

（10）出院（死亡）记录（小结）

（11）死亡病例讨论

（12）特殊病情及治疗记录

（13）会诊记录单

（14）病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、产妇急诊记录

8、门诊产前检查资料

9、其他资料

10、病案首页

11、新生儿记录

（三）出院病历排列顺序原则如下：

1、病案首页

2、出院（或死亡）记录（小结）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）手术记录

（2）手术安全核查记录

（3）手术清点记录

（4）麻醉术前访视记录

（5）麻醉记录

（6）麻醉术后访视记录

（7）死亡病例讨论

（8）特殊病情及治疗记录

（9）会诊记录单

（10）病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、医嘱单（按页数次序顺排）

8、体温单（按页数次序顺排）

9、其他资料

10、死亡患者门诊病历

（四）产科出院病历排列顺序原则如下：

1、病案首页

2、出院（或死亡）记录（小结）

3、入院记录

4、病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）胎动图

（2）催产素点滴记录表

（3）分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）

（4）手术记录

（5）手术安全核查记录

（6）手术清点记录

（7）麻醉术前访视记录

（8）麻醉记录

（9）麻醉术后访视记录

（10）死亡病例讨论

（11）特殊病情及治疗记录

（12）会诊记录单

（13）病重（病危）护理记录

5、知情同意书（按时间顺序排）

6、辅助检查报告单（按时间顺序排）

7、医嘱单（按页数次序顺排）

8、产妇急诊记录

9、门诊产前检查资料

10、体温单（按页数次序顺排）

11、死亡产妇门诊病历

12、新生儿记录

13、其他资料

说明：

1、各医疗机构按照上述指导原则、根据具体情况建立排序细则。

2、每页病历表格必须书写患者姓名及住院号，按类别及顺序编页码。

3、多次住院患者的病历要建立目录表，按第1、2、3…顺序排列装订。