小六份村卫生室医疗卫生监督档案1.docx

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小六份村卫生室医疗卫生监督档案1

编号：

医疗卫生监督档案

医疗机构名称：

（盖章）

医疗机构法人代表/负责人：

医疗机构执业许可证号：

建档时间：

郯城县卫生局卫生监督所编制

目录

1、医疗机构基本情况

2、执业诊疗范围及临床医技科室管理体制形式

3、医疗机构执业许可证复印件

4、医疗机构法定代表人/负责人身份证复印件

5、医疗机构平面配置图

6、医疗机构消毒管理组织

7、执业医护人员资质准入情况

8、参加卫生法律法规培训情况

9、卫生监督及处理意见记录

10执业医护人员资质证件复印件

11、医疗机构各项管理制度

医疗机构基本情况

医疗机构名称（盖章）

详细地址

邮政编码

□□□□□□

类别

□医院□门诊部□诊所□其它

法定代表人

主要负责人

所有制形式

集体

隶属关系

卫生局主管

经营性质

□营利性医疗机构

□非营利性医疗机构

是否医保定点机构

□医保单位

□非医保单位

床位数

牙科诊椅数

职工人数

共有职工人，其中执业医师人，助理执业医师人，注册护士人，药剂人员人，医技人员人，乡村医生人，行政后勤人。

许可诊疗科目

现已实际开展的

诊疗项目

医疗机构执业

许可证编号

医疗机构执业

许可证有效期限

法定代表人电话

办公室：

手机：

医疗服务监督

工作联系人

姓名：

职务：

电话：

执业诊疗范围及临床医技科室管理体制形式

批准职业诊疗范围

实际设置诊疗科室

科室管理体制形式

一级科目

二级科目

专科诊室

负责制

目标制

内包

外包

租赁

其他

医疗机构执业许可证复印件

医疗机构法定代表人/负责人身份证复印件

医疗机构平面配置图

医疗机构消毒管理组织

执业医护人员资质准入情况

执业医（护）师姓名

医（护）师类别

所在科室

专业资质

执业注册专业范围

现执业专业

处方权

有

无

从业人员参加卫生法律法规培训情况

时间

姓名

培训内容

主办者

卫生监督及处理意见记录

序号

监督单位

时间

监督检查意见

行政处罚情况

时间

事由

处理结果