中学1217岁青少年新冠疫苗接种方案2篇.docx
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中学1217岁青少年新冠疫苗接种方案2篇
某中学12—17周岁学生新冠疫苗接种工作方案
（附件含全套资料）
根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好xx县12—17周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。
一、成立领导小组
组长：
xx
副组长：
xx
成员：
xx各班班主任
领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。
二、责任划分
xx：
全面负责协调学校疫苗接种工作；
其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。
三、接种原则
按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校12—17周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。
接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。
四、目标人群
xx第二初级中学12—17周岁在校学生、毕业的九年级学生。
其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。
五、疫苗接种工作安排
1.流程安排
（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。
入校时后大门值班人员为：
xx、门卫，同时班主任根据本班学生的入校时间按时到后大门迎接学生及家长入校；
（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；
（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）的值班人员为：
xx和xx；
（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30分钟，留观区值班人员：
各班班主任；
（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给班主任后，有序从前大门离校，前大门值班人员为：
xx和xx。
2.接种时间安排情况
（1）15——17周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间如下：
第一剂：
2021年7月23日早九点按照学校安排，到学校接种，做到应种尽种；
第二针剂：
预计时间2021年8月13日到学校进行接种。
（2）12——14周岁（七八九年级）的学生新冠疫苗接种时间预计如下：
第一剂：
2021年8月2日，到学校进行接种，做到应种尽种。
第二剂：
预计2021年8月23日，到学校接进行接种，做到应种尽种。
（3）7月23日接种时年龄未到15周岁的九年级学生按照班主任通知的时间到学校接种。
3.后续回访
各班班主任负责组好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。
附件一：
xx第二初级中学各班疫苗接种情况统计表
附件二：
xx第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
附件四：
12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
附件一：
xx第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12——17岁）
班级
班主任
人数
班级
责任领导
人数
班级
人数
责任领导
172
3
178
31
183
27
173
2
179
28
184
31
174
4
180
36
185
29
175
2
181
36
186
38
176
2
182
35
187
32
177
1
188
28
附件二：
xx第二初级中学各班新冠疫苗接种时间安排表及注意事项
接种批次
接种班级班级
时间安排
第一批
178班
8点30分—8点45分
第二批
179班
8点45分—9点
第三批
180班
9点—9点15分
第四批
181班
9点15分—9点30分
第五批
182班
9点30分—9点45分
第六批
183班
9点45分—10点
第七批
184班
10点—10点15分
第八批
185班
10点15分—10点30分
第九批
186班
10点30分—10点45分
第十批
187班
10点45分—11点
第十一批
188班
11点—11点15分
注意事项：
1. 所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；
3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4. 第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在8月13日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5. 为确保8月 日能进行第二针的接种。
附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书
（第四版 2021年7月15日发布）
新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。
疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。
接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：
（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；
（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。
与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容可详见疫苗说明书。
请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：
健康状况
是或否
备注
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？
是□
否□
2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
是□
否□
3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
是□
否□
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?
是□
否□
5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
是□
否□
6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？
（仅需询问育龄妇女）
是□
否□
7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
9.是否有高血压病？
如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
10.是否有糖尿病？
如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
11.其他：
是□
否□
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写（12-17岁受种者需本人及监护人签字）
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人：
日期：
______年____月____日
监护人与受种者的关系：
○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）_______________
医学建议：
您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组白）疫苗
○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员：
日期：
______年____月____日
联系电话：
接种单位（盖章）：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者签字：
监护人签字：
日期：
______年____月____日
（12-17岁受种者需本人及监护人签字）
附件四
12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
序号
姓名
身份证号码
联系电话
接种时间
是否有不良反应
1
张三
xx
7.20
否
7.21
是（头晕，恶心）
7.22
否
5
6
7
学校：
XXXX第二初级中学 班级：
接种时间：
（小学）12—14周岁学生新冠疫苗接种工作方案
根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效做好xx县12—17周岁人群新冠疫苗接种工作，经学校研究决定，成立疫苗接种领导小组。
一、成立领导小组
组长：
xx
副组长：
xx
成员：
xx各班班主任
领导小组下设办公室在校长室，孙俊龙任办公室主任,全面统筹协调学校疫苗接种工作。
二、责任划分
xx：
全面负责协调学校疫苗接种工作；
其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详见附件一）。
三、接种原则
按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进我校12—17周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。
接种新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接种工作。
四、目标人群
xx第二初级中学12—17周岁在校学生、毕业的九年级学生。
其中，如已经完成疫苗接种的，必须向学校提交有效的接种证明。
五、疫苗接种工作安排
1.流程安排
（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入校时必须遵守学校入校程序。
xx值班人员为：
xx、门卫。
小学值班人员为：
接种批次
接种班级班级负责人
时间安排
第一批
8点30分—9点10分
第二批
9点10分—9点50分
第三批
9点50分—10点20分
第四批
10点20分—10点50分
第五批
10点50分—11点20分
（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后大门填写“云南省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；
（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点进行接种，接种点（实验楼大厅）。
xx值班人员：
xx；
小学值班人员：
xx
（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30分钟，留观区值班人员：
各小学负责人；
（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给各小学负责人后，有序从前大门离校。
xx值班人员：
xx；
小学值班人员：
xx
2.接种时间安排情况
12——14周岁的学生新冠疫苗接种时间如下：
第一剂：
2021年8月3日早8点30分按照安排，到xx镇第二初级中学临时接种点接种，做到应种尽种；
第二针剂：
预计时间2021年8月24日8点30分到xx第二初级中学临时接种点进行接种。
3.后续回访
各小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填写好12—14周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。
附件一：
xx第二初级中学片区（小学）12—14周岁学生疫苗接种情况统计表
附件二：
xx第二初级中学片区（小学）12—14周岁学生新冠疫苗接种时间安排
表附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
附件四：
12—14周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
附件一：
xx第二初级中学各班符合接种疫苗的人数（12——17岁）
班级
班主任
人数
班级
责任领导
人数
班级
人数
责任领导
172
3
178
31
183
27
173
2
179
28
184
31
174
4
180
36
185
29
175
2
181
36
186
38
176
2
182
35
187
32
177
1
188
28
附件二：
xx第二初级中学七年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项
接种批次
接种班级班级
时间安排
第一批
明德小学
8点30分—9点10分
第二批
古城小学
9点10分—9点50分
第三批
阿里小学
9点50分—10点20分
第四批
果子园小学
10点20分—10点50分
第五批
荒田小学
10点50分—11点20分
注意事项：
1. 所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2. 所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须带本人身份证或户口册；
3. 学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4. 第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在 8 月 3 日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5. 为确保8月24日能进行第二针的接种。
附件三：
xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书
（第四版 2021年7月15日发布）
新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。
疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。
接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。
【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括：
（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；
（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。
与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
以上内容可详见疫苗说明书。
请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：
健康状况
是或否
备注
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？
是□
否□
2. 是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
是□
否□
3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
是□
否□
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?
是□
否□
5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
是□
否□
6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？
（仅需询问育龄妇女）
是□
否□
7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？
（仅需询问60岁以上人员）
是□
否□
9.是否有高血压病？
如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
10.是否有糖尿病？
如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）
是□
是□
否□
否□
11.其他：
是□
否□
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写（12-17岁受种者需本人及监护人签字）
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人：
日期：
______年____月____日
监护人与受种者的关系：
○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）_______________
医学建议：
您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组白）疫苗
○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员：
日期：
______年____月____日
联系电话：
接种单位（盖章）：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者签字：
监护人签字：
日期：
______年____月____日
（12-17岁受种者需本人及监护人签字）
附件四
12—17周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
序号
姓名
身份证号码
联系电话
接种时间
是否有不良反应
1
张三
xx
7.20
否
7.21
是（头晕，恶心）
7.22
否
5
6
7
学校：
XXXX第二初级中学 班级：
接种时间：
升级会员 