急性白血病济宁医学院.ppt

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济宁市第一人民医院孙忠亮13176175348,白血病,

（一）掌握急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病的临床表现和实验室发现、诊断依据。

（二）熟悉治疗原则和方法。

概念,白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、而停滞在细胞发育的不同阶段。

白血病细胞大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。

什么是白血病呀？

白血病分类,急性髓细胞白血病（M0M7）（acutemyeloidleukemiaAML）急性白血病（acuteleukemia）急性淋巴细胞白血病（L1L3）（acutelymphoblasticleukemia，ALL）慢性粒细胞白血病白血病（chronicmyelogenousleukemia，CML）（leukemia）慢性白血病慢性淋巴细胞白血病（chronicleukemia）（chroniclymphoblasticleukemia，CLL）慢性粒单核细胞白血病其他类型的白血病如毛细胞白血病、NK细胞白血病等,发病情况,我国白血病发病率34/10万，恶性肿瘤所致死亡率中白血病居第6位（男）和第8位（女），儿童及35岁以下成人中，居于第1位。

我国AL多于CL（5.5:

1），其中AML最多（1.62/10万），其次为ALL（0.69/10万）和CML（0.36/10万），CLL少见（0.05/10万）。

男多于女（1.81：

1），成人AML多见，儿童以AL多见。

CML占所有白血病中约占15%，CLL多发于老年，约90%患者在50岁以上。

CLL欧美国家多于亚洲国家。

病因,1、物理因素：

X、射线等2、化学因素：

苯及含有苯的化学溶剂，化疗药物，乙双吗啉。

3、生物因素：

人类T淋巴细胞病毒4、遗传因素：

同卵双胞胎一人发生白血病，另一人发病率1/5，比双卵双胞胎者高12倍。

5、其他血液病：

某些血液病会发展成白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

急性白血病,一、概念：

急性白血病（AL）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官表现为一系列的浸润征象。

病情进展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。

AL分为ALL及AML两大类。

这两类再分成多种亚型。

急性髓细胞白血病（AML）一、FAB分型概念：

非红系有核细胞：

指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数。

1、AML分型：

共分8型如下：

M0（急性髓细胞白血病微分化型）,骨髓原始细胞30%。

M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（型+型）占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（型+型）占NEC的30%89%。

分为M2a和M2b。

M3（急性早幼粒细胞白血病APL）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30%。

粗颗粒者为M3a，细颗粒者为M3b。

M4（急性粒单核细胞白血病AMML），骨髓中原始细胞占NEC30%以上，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。

分为M4a、M4b、M4c、M4EO，M4Eo除上述M4型的各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5%。

M5（急性单核细胞白血病AML-M5）骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞30%。

如果原单核细胞80%为M5a，80%为M5b。

M6（红白血病）骨髓中幼红细胞50%，NEC中原始细胞（型+型）30%。

M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞30%。

哇！

这么多类型呀,正常骨髓片,急性髓细胞白血病AML-M0细胞形态类似于急淋L2；髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑染色阳性细胞3%；细胞表面标志CD33、CD13（+），淋系抗原（）；少见。

急性粒细胞白血病未分化型M1骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；3%的细胞为MPO（+）；较少见。

急性粒细胞白血病未分化型M1,粒细胞白血病部分分化型粒细胞白血病部分分化型AML-M2原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%；单核细胞10%；免疫学分型CD13、CD33（+），HLA-DR（）；细胞遗传学分型：

约40%出现t（21；8），可形成AML1/ETO融合基因；（见图2）临床上，最多见的一种类型。

急性粒细胞白血病部分分化,急性粒细胞白血病未分化型M2,M3（急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的30%；免疫学分型CD13、CD33（+）；HLA-DR（）；细胞遗传学分型：

特征性地染色体易位：

t（15；17）；形成PML/RARa融合基因；临床上出血倾向严重，多表现有全血细胞减少；能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见。

急性粒细胞白血病未分化型M3,M4（急性粒单核细胞白血病，AML-M4）骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%20%；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞5%时，则叫作M4E0；较少见。

M5（急性单核细胞白血病，AML-M5）骨髓中原单、幼单及单核细胞80%；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。

急性粒细胞白血病未分化型M5,M6（急性红白血病，AML-M6）骨髓中幼红细胞50%；非红系细胞中原始细胞30%；较少见，恶性程度高、预后差。

急性粒细胞白血病未分化型M6,M7（急性巨核细胞性白血病，AML-M7）骨髓中原始巨核细胞30%；罕见，预后差。

急性粒细胞白血病未分化型M7,急性淋巴细胞白血病ALL共分3型如下：

L1：

原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主。

L3：

原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

急性淋巴细胞白血病L1骨髓片,急性淋巴细胞白血病L1骨髓片,急性淋巴细胞白血病L2骨髓片,急性淋巴细胞白血病L2骨髓片,急性淋巴细胞白血病L3骨髓片,急性淋巴细胞白血病L3骨髓片,世界卫生组织（WHO）分型,WHO分型是基于FAB分型，结合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学制定而成的，即所谓的MICM分型，更能适合现代白血病治疗策略的制定。

三、临床表现：

起病急缓不一，多无特异性。

（一）正常骨髓造血功能受抑制表现。

1、发热：

半数患者发热为早期表现，主要与粒细胞缺乏所致的感染和白血病本身所致的发热有关。

2、贫血：

半数患者就诊时已有重度贫血。

3、出血：

40%的患者以出血为早期表现，表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多。

颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、双侧瞳孔不对称，甚至昏迷、死亡，62%的AL死于出血，其中82%为颅内出血，DIC见于APL。

（二）白血病细胞增殖浸润的表现,1、淋巴结和肝、脾大：

淋巴结肿大多见于急淋，其次为单核细胞白血病，肝脾一般轻至中度大，慢粒可以巨脾。

2、骨骼和关节：

胸骨压痛，关节疼痛儿童多见，骨髓坏死可引起骨骼剧痛。

3、粒细胞肉瘤（绿色瘤）：

常累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、复视或失明。

4、口腔和皮肤：

牙龈增生肿胀、皮肤浸润时呈蓝灰色斑丘疹。

5、中枢神经系统白血病：

多见于儿童、高白细胞白血病。

6、睾丸浸润：

睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。

7、胸腺及其他：

胸腺增大多见于T-ALL，肺、心、消化道均可受累。

发热、贫血,贫血,贫血,皮肤出血、瘀斑,舌部血疱,皮肤出血点,球结膜出血,口唇、口腔病变,牙龈增生肿胀,急性早幼粒细胞白血病皮下广泛出血,绿色瘤眼部病变,白血病皮肤病变,淋巴结肿大,淋巴结肿大,脾大,四、实验室检查1、血象大多数患者白细胞增多，也有白细胞计数正常或减少。

2、骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。

Auer小体仅见于ANLL。

3、细胞化学：

协助形态学鉴别各类白血病4、免疫学检查：

确定系列来源如淋系、粒单系、红系、巨核系。

5、遗传学检查,常见急性白血病的化学染色,免疫学,根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定其来源，如淋巴系T/B、粒单系、红系、巨核系。

后三者统称为髓系。

B系：

CD79a、CD19、CD20、CD22、CyIgMT系：

CD2、CD5、CD7、CD8髓系：

MPO、CD117、CD13、CD33、CD14、CD15、CD64、CD65,五、诊断及鉴别诊断一、根据临床特点、血象、骨髓象检查，诊断不难。

二、鉴别诊断1、类白血病反应：

表现为外周血的WBC增高，涂片中可见中、晚幼粒细胞，骨髓粒系左移，有时原始细胞会增多，有原发病，无Auer小体。

2、MDS：

MDS的RAEB型外周血和骨髓中均可出现原始和（或）幼稚细胞，但常有病态造血，骨髓中原始细胞20%，易与AL鉴别。

3、再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜：

主要与白细胞不增多型白血病相鉴别，根据临床表现及骨髓诊断不难。

4、传染性单核细胞增多症（IM）：

可有发热、淋巴结和肝脾肿大，外周血可见异型淋巴细胞，骨髓检查可诊断。

六、治疗

（一）一般治疗1、紧急处理高白细胞血症2、防止感染3、成分输血支持4、防治尿酸性肾病5、支持营养

（二）抗白血病治疗概念：

完全缓解（CR）：

白血病的症状体征消失，外周血中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，分类无白血病细胞，骨髓白血病细胞5%，无髓外白血病。

部分缓解（PR）：

骨髓白血病细胞5%而20%，或临床、血项中有一项未达完全缓解标准者。

未缓解（NR）：

达不到上述标准者。

临床治愈：

停止化疗5年或无病生存达10年。

1、治疗策略常用化疗药物：

阿糖胞苷（Ara-C）、柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADM）、阿克拉霉素（ACM）、米托蒽醌（MTZ）、高三尖酯碱（HHar）、足叶乙甙（VP-16）、长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）、强地松（Pred）、甲氨蝶呤（MTX）、巯嘌呤（6-MP）其他：

全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷、左旋门冬酰胺酶（L-ASP）,

（1）诱导缓解治疗。

目的：

使患者迅速获得CR。

原则：

早期、联合、足量、个体化、间歇。

联合化疗：

方案：

AML：

DA（DNRAra-C）、MA、EA等。

AML（M3）：

维甲酸、砷剂，出血明显者可输注新鲜冰冻血浆和血小板。

ALL：

VP（VCRPred）、VDP（VCRDNRPred）VDCP（VCRDNRCTXPred）、VDLP（VCRDNRL-AspPred）。

完全缓解率：

AMLCR率为60%65%。

ALLCR率为75%92%。

缓解后,

（2）缓解后治疗。

目的：

争取患者长期无病生存和治愈。

方法：

巩固、强化、维持。

（3）中枢神经系统白血病的防治：

是最常见的髓外白血病。

鞘内注射化疗药物MTX和Ara-C，全颅放疗，高剂量全身化疗。

（4）特殊病例的化疗：

复发性白血病、高白细胞性白血病、睾丸白血病、老年白血病。

（5）造血干细胞移植适应症：

1、复发难治性ALL；2、第二次缓解期短，或者CR期MRD持续高水平；3、CR1期高危或极高危；初诊时WBC30109/L的B-ALL和100109/LT-ALL；4、诱导化疗6周后MRD10-2且在巩固维持期持续存在或不断增高者。

采集造血干细胞,采集造血干细胞,造血干细胞,接受干细胞移植的患者,七、预后,急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚在诊断数天后即死亡。

治疗后3050%的患者可望治愈，AML（M3）若能避免早期死亡则预后良好，治愈率可达8090%，19岁的并且WBC50109/L的ALL5070%长期生存或治愈。

t（8,21）及inv（16）患者预后相对较好。

慢性粒细胞白血病,一、症状：

起病缓慢早期：

无明显自觉症状发展：

乏力、低热、多汗、消瘦、腹胀，晚期：

贫血、出血二、体征：

脾大：

巨脾，质地坚实，平滑，无压痛；脾梗死：

压痛明显，有摩擦音胸骨压痛眼底出血白细胞淤滞症三、治疗：

羟基脲、马利兰（白消安）、靛玉红、小剂量Ara-C伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等。

IFN-a干细胞移植四、急变期的治疗：

同急性白血病或达沙替尼。

慢性淋巴细胞白血病,特点：

1、欧美国家较常见，我国、日本、东南亚国家较少见。

2、多系老年，90%的患者在50岁以上发病。

3、起病十分缓慢。

4、往往无自觉症状，早期可有乏力、疲倦、后期可有食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。

5、淋巴结肿大（60%80%）以颈部、锁骨上、,腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主；脾脏轻至中度肿大（50%70%），约8%可并发自身免疫性溶血性贫血。

6、持续淋巴细胞增多，白细胞10109/L,绝对值5109/L，骨髓增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟可淋巴细胞为主。

7、免疫分型：

CD5、CD19、CD20、CD21、CD23阳性，CD10、CD22阴性8、单药治疗：

苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨；联合化疗：

COP、CHOP、FC等方案。

9、病程长短不一可长达10年，平均34年。

谢谢！