供应室工作手册.docx
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供应室工作手册
供应室工作手册目录
编号
文件名称
页码
1
手册使用说明
4
2
手册使用管理
4
3
手册修改控制页
5
1
业务工作流程
6
1.1
供应室工作流程
6
1.2
消毒供应室工作流程
7
1.3
供应室回收洗涤工作程序
8
1.4
供应室包装工作流程
9
1.5
下排气卧式压力蒸汽灭菌器应用操作程序
10
1.6
超声清洗流程
11
1.7
烘干机操作流程
11
1.8
消毒灭菌效果监测图
12
2
质量目标
12
3
职责与权限
12
3.1
各岗位职责
12
3.1.1
供应室护士长职责
12
3.1.2
供应室护士职责
12
3.1.3
供应室消毒员职责
13
3.1.4
供应室回收、洗涤护士职责
13
3.1.5
供应室包装护士（员）职责
13
3.1.6
供应室无菌物品管理护士职责
13
3.1.7
供应室质检护士职责
14
3.1.8
供应室发放护士职责
14
3.1.9
供应室护工职责
14
3.2
岗位入职要求
14
4
管理制度
15
4.1
供应室工作制度
15
4.2
供应室回收、洗涤工作制度
15
4.3
供应室包装制度
15
4.4
供应室无菌间工作制度
16
4.5
供应室灭菌室工作制度
16
4.6
供应室质量监测制度
16
4.7
供应室物资管理制度
17
4.8
供应室查对制度
17
4.9
供应室物品交换清点制度
17
4.10
供应室一次性医疗用品管理制度
17
4.11
供应室消毒隔离制度
18
4.12
供应室工作规程
18
4.12.1
各种治疗包、穿剌包的内容物
18
4.12.1.1
气管切开包
18
4.12.1.2
静脉切开包
19
4.12.1.3
妇科手术包
19
4.12.1.4
输卵管通水包
19
4.12.1.5
包皮手术包
19
4.12.1.6
吸痰包
19
4.12.1.7
清创缝合包
20
4.12.1.8
阑尾包
20
4.12.1.9
剖腹探查包
20
4.12.1.10
鼻中隔手术包
21
4.12.1.11
鼻部手术包
21
4.12.1.12
上颌窦根治包
21
4.12.1.13
上颌窦穿刺包
22
4.12.1.14
五联治疗包
22
4.12.1.15
换药包
22
4.13
消毒供应室应急预案
22
4.13.1
意外情况及应急预案
22
4.13.1
火警
22
4.13.3
停水
23
4.13.4
停电
23
4.13.5
浸水
23
4.13.6
灭菌器故障
23
5
工作检查方案
24
5.1
各工作间工作规程及质量标准
24
5.1.1
下收下送工作规程及质量标准
24
5.1.2
物品清洗工作规程及质量标准
24
5.1.3
器械包装工作规程及质量标准
24
5.1.4
下排气卧式压力蒸汽灭菌器质量标准
25
5.1.5
附表一：
供应室护理质量检查内容及评分标准
26
附表二：
供应室消毒隔离检查标准
27
5.2
质量检查具体内容
28
6
附录
28
6.1
质量记录清单
28
6.2
法律法规清单
29
01手册使用说明
质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：
2008质量管理体系的实施工作。
为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。
本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。
科主任
二ОО九年七月三十一日
02手册使用管理
1.手册编写审批
手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。
2.手册的发布和实施
本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。
3.手册的使用、修改和换版
3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。
3.2科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。
手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。
3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。
4.手册保管
手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。
5.其他要求
本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。
03手册修改控制页
手册修改控制页
序
号
章节条款号
更改内容
修订
依据
版本
修订
次数
修订
日期
记录人
00
01～6章节全部内容
批准
发布
A
0
2007.08.18
01
01～6章节部分内容
ISO9001：
2008
B
0
2009.07.31
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
1业务工作流程
1.1供应室工作流程
1.2消毒供应室工作流程
1.3供应室回收洗涤工作程序
1.4供应室包装工作流程
1.4.1器械类：
1.4.2敷料类：
1.4.3布类：
1.5下排气卧式压力蒸汽灭菌器应用操作程序
1.6超声清洗流程（按设备使用说明书）：
1.7烘干机操作流程
1.8消毒灭菌效果监测图
→工艺监测
→高压消毒炉→→生物监测→记录并反馈院感控办
→化学监测
检测→
→新批号的一次性物品→热源监测（由厂家提供）→记录
2质量目标
2.1每月一次在灭菌物品贮存室进行空气、物体表面、工作人员手的培养，均达标合格。
2.2各科器械、物品消毒灭菌合格率100%
2.3灭菌物品供应及时率100%
3职责与权限
3.1各岗位职责
3.1.1供应室护士长职责
3.1.1.1在主管院长、护理部的领导下，承担供应室的领导工作，带领本室工作人员完成医疗器械和卫生材料的制备、消毒、保管、供应任务。
3.1.1.2带领本室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，按标准制备卫生材料、各种器械和敷料达到无菌标准方可供应，严防差错事故发生。
3.1.1.3定期检查监测高压灭菌器的效能和消毒液的浓度，鉴定消毒效果。
3.1.1.4搞好器材保养，延长使用寿命。
3.1.1.5加强和各科室之间的联系，搞好计划供应。
强化供应手续，防止损失浪费。
3.1.1.6健全请领核销制度，做到帐目清，数量准，帐物相符。
3.1.1.7保持供应室清洁，工作有序，主动征求临床科室意见，为临床服务。
3.1.1.8保证供应，每日下放下收，严格核对，保证临床使用，无菌物品合格率为100%。
3.1.2供应室护士职责
3.1.2.1在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作，实行下放下送。
3.1.2.2经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修复、登记，并向护士长报告。
3.1.2.3协助护士长请领各科医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
3.1.2.4认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。
3.1.2.5指导护理员、卫生员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。
3.1.2.6定期检查高压灭菌的效能，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。
3.1.2.7认真填写各项工作记录，做到及时完整。
3.1.3供应室消毒员职责
3.1.3.1在护士长领导下，负责供应室的消毒工作。
3.1.3.1操作前认真检查高压锅的各个阀门，灭菌前要对灭菌锅进行常规检查，发现问题及时修理或上报检修，以确保灭菌质量。
3.1.3.3严格执行操作规程，负责灭菌物品的摆放，同时检查包装质量并登记包的数量。
3.1.3.4严格执行消毒隔离制度，已灭菌物品与未灭菌物品严格分开放置，灭菌后的物品保持干燥，做好每日消毒工作量的登记统计工作。
3.1.3.5每次消毒必须执行工艺监测和化学监测，做好灭菌效果监测并认真记录。
3.1.3.6保持灭菌装置的清洁，定时保养。
负责消毒室的清洁工作，每日常规消毒。
3.1.4供应室回收、洗涤护士职责
3.1.4.1在护士长领导下负责全院各科室使用的医疗器械回收和洗涤工作。
3.1.4.2负责浸泡消毒液的配制，并将回收物品分类浸泡消毒。
3.1.4.3严格执行工作程序，按要求浸泡、洗涤、烘干，保证质量。
3.1.4.4保持工作台面、柜、车、桶及地面的清洁卫生、整齐，每日用消毒液擦拭。
3.1.4.5按换物清单统计回收物品的数量并做好数量登记，交打包组。
3.1.4.6负责回收、洗涤间的清洁卫生及紫外线消毒工作，并登记。
3.1.5供应室包装护士（员）职责
3.1.5.1在护士长领导下负责各种器械包、敷料包的包装工作。
3.1.5.2包装前检查各种物品的洗涤质量，金属器械按常规保养，并签名登记。
3.1.5.3严格执行器械包装间操作规程，根据物品交换清单数量及临床需要按各种包内容物标准进行打包，确保包装质量。
3.1.5.4每日清洁整理打包间二次，工作时衣帽整齐，戴口罩，必要时戴手套。
记录本班工作量
3.1.5.5每日紫外线消毒1小时，并登记。
3.1.6供应室无菌物品管理护士职责
3.1.6.1在护士长的领导下，做好无菌物品的储存和保管工作。
3.1.6.2严格执行无菌室及无菌物品管理制度。
3.1.6.3保持室内清洁、干燥，维持一定的温湿度。
3.1.6.4无菌物品出锅后，检查无菌物品的标识、消毒效果及有效期，按消毒日期的先后顺序摆放，有效期为7天，过期重新灭菌。
3.1.6.5严格消毒隔离制度，室内严禁其他人员进入，入室更衣换鞋，戴帽子口罩。
3.1.6.6每日对包装质量进行检查并登记，同时做好一次性注射器和输液器的储存和监测工作。
3.1.6.7每日空气消毒2次，每月空气培养一次，并登记。
3.1.7供应室质检护士职责
3.1.7.1在护士长的领导下，负责科室质量工作。
3.1.7.2熟悉各个环节工作的质量标准和操作流程、要领，对护士的工作进行监督指导，确保质量。
3.1.7.3每日抽查护士工作情况，并做好质控记录，把好质量关，发现问题及时处理。
3.1.7.4组织科室质控业务学习和技术培训。
3.1.7.5做好环境卫生学监测，每月对高压灭菌锅进行生物监测，发现问题及时上报。
3.1.8供应室发放护士职责
3.1.8.1在护士长的领导下，负责临床所需无菌用品的发放工作。
3.1.8.2认真执行查对制度，包括物品名称、数量、有效期及斑马纸变色情况，过期包、不严密和未达消毒标准的包严禁发出。
如有疑问查对清楚后执行，防止发生差错。
3.1.8.3经常与各班人员联系，随时调整各类无菌物品的周转数。
3.1.8.4登记每天发出的无菌物品数量及各科无菌包的数量。
3.1.8.5负责发放间的清洁卫生及消毒工作。
3.1.9供应室护工职责
3.1.9.1在护士长和护理人员的领导下工作。
3.1.9.2负责物品、敷料的回收工作。
3.1.9.3负责各种包布的洗涤工作，严格执行消毒隔离制度。
3.1.9.4负责污染区、清洁区的环境清洁工作。
3.2岗位入职要求
3.2.1供应室护士长入职要求
3.2.1.1要具有大专或以上学历、护师以上职称，持有护士注册执业证，经过系统培训。
3.2.1.2政治思想好，敬岗爱业，服从安排。
3.2.1.3身体健康。
3.2.2供应室护士入职要求
3.2.2.1身体健康，具备《中华人民共和国护士执业证书》、护士执业注册证，并有1年以上工作经验的护士。
3.2.2.2政治思想好，敬岗爱业，服从安排。
4管理制度
4.1供应室工作制度
4.1.1凡在供应室工作人员，必须严格遵守消毒隔离制度和供应室管理标准，保持室内整洁，及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。
4.1.2工作人员在回收洗涤区工作时要穿专区工作服，戴口罩帽子手套；进入无菌储存室时要穿隔离衣、戴帽子、口罩、更换拖鞋；消毒人员在灭菌时，要戴口罩、帽子，穿工作服。
拿取无菌物品时必须洗净双手。
4.1.3对各科室使用的物品、器械，每日按时下收下送，主动供应。
下收下送工具分别放置，每日用后清洁消毒。
4.1.4已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
4.1.5所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后换洗；所有物品，必须挂牌，标明品名，并注明灭菌日期、包装人、消毒员，以便检查。
4.1.6各种物品回收、发放要有记录并保存，每日每锅次要进行工艺监测，每月、每季要进行生物监测。
4.1.7各室每日清洁，紫外线照射消毒2次，每次60分钟；每周彻底消毒1次；每月环境卫生学监测一次，并登记。
4.2供应室回收、洗涤工作制度
4.2.1回收的物品要认真清点，分类摆放进行回收处理。
4.2.1.1包布类：
250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟；被血液污染的用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。
4.2.1.2器械类：
500mg/L消毒液浸泡30分钟后，传染病人使用2000mg/L消毒液浸泡30分钟，后使用酶洗剂浸泡5-10分钟进行初洗、精洗。
4.2.2回收浸泡后的物品进入洗涤室洗涤（常水冲洗、洗涤剂洗涤、温水冲洗等），后烘干或擦干入包装室。
4.2.3严格按标准配制消毒剂及洗涤剂，并做好监测，超声洗涤要执行相关的操作规程。
4.2.4各室卫生指定专人负责，保持清洁整齐，室内每日紫外线照射消毒2次，每次60分钟。
4.2.5回收洗涤人员工作时要穿专区工作服，工作鞋，戴帽子、口罩、手套、围裙，工作期间不得随意到清洁区、无菌区。
4.2.6室内物品摆放整齐，专区使用，各物表及地面、空气每日清洁消毒2次。
4.3供应室包装制度
4.3.1凡进入包装工作间工作的人员，必须衣帽整齐，戴口罩、帽子，必要时戴手套。
4.3.1包装时要检查洗涤质量，器械、敷料的包布要清洁、整洁、
干燥，无污迹、无漏洞。
各种器械要擦干上油后按要求包装，松紧度适宜，包内器械无污迹、功能完整、管道洁净。
严禁将不符合要求、失去功能的器械、物品、敷料进行包装。
4.3.3包装好的各类包要有标识，注明名称、包装者、灭菌者及有效日期。
包内要放化学消毒指示卡，包外粘化学指示胶带。
4.3.4包装后的物品要尽快灭菌，超过4小时重新进入洗涤流程。
4.3.5包装台和地面保持清洁，每日用消毒剂擦拭2次。
室内空气每日紫外线照射消毒2次，并登记。
4.4供应室无菌间工作制度
4.4.1无菌间设专人管理，入室工作人员必须更衣、换鞋，洗手，戴帽子、口罩进行操作，非工作人员禁止随便进入。
4.4.2无菌间严格执行物品定位，其他污染物不得入内。
4.4.3经常保持室内清洁整齐，每日房间紫外线照射2次，每次60分钟，并登记。
4.4.4消毒后的物品必须存放在柜内，标志清晰，摆放整齐。
一次性使用的无菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区存放。
4.4.5定期检查消毒物品的消毒日期，发现问题及时处理，可疑之物不得发放。
4.4.6做好消毒物品数量统计工作，并根据科室需要随时调整。
4.5供应室灭菌室工作制度
4.5.1每日每次灭菌前要对设备进行常规检查，合格后方能灭菌。
4.5.2严格按标准装放，严格执行压力蒸汽灭菌操作程序，高压灭菌时，消毒员不得擅离岗位。
4.5.3定期对灭菌器进行维护保养，发现问题，及时维修。
4.5.4取放无菌物品时要洗手，以保证物品不被污染。
4.5.5出炉的无菌物品要检查灭菌质量，并用专车转送至无菌室。
凡潮湿或掉在地上的包一律视为有菌。
4.5.6已灭菌与未灭菌的物品要严格分开放置。
4.5.7保持室内清洁，通风良好。
每日紫外线空气消毒2次，并登记。
4.6供应室质量监测制度
4.6.1科室设立质量控制小组，负责各工作环节的质量检查和监督工作。
4.6.2质检员每日抽查洗涤、包装、灭菌质量，并形成记录，发现问题及时纠正。
护士长每周检查一次。
并定期对质量问题进行检查分析，提出改进措施，追踪效果。
4.6.3消毒员每日要对压力蒸汽灭菌炉进行监测，包括工艺监测、化学指示卡监测，并认真登记。
4.6.4每月对环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、无菌物品、护士手，消毒液等，并做好记录。
4.6.5定期对灭菌器进行生物监测。
每月芽孢自监测一次，做好结果记录。
4.6.6使用的消毒剂、监测用的化学指示卡、菌片要在有效期内使用。
浸泡消毒液每次使用前进行化学检测，浓度达标。
4.6.7紫外线消毒做好日常监测和强度监测。
4.6.8一次性无菌医疗用品要检验证件，要有省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”、“生产许可证”和“产品合格证”，每批均有无菌试验和热源反应试验的检测报告。
4.6.9质量监测室每日清洁，并紫外线照射消毒2次，并登记。
4.7供应室物资管理制度
4.7.1供应室领用的器械、物品及耗品要登记，按时记录消耗、破损情况。
4.7.2供应室器材范围以内的用品，由供应室每日定时送至各科室，采取以旧换新的方法主动供应。
4.7.3供应室的物品要登记注册，有损坏的器械物品要及时清除报销并补充。
4.7.4对供应室所用的各种设备，每日由专人进行日常维护，发现问题及时报告护士长，以确保使用安全。
4.7.5供应室各种物品、小型器械、包布等，分类定点放置，标识明确，便于取放。
4.8供应室查对制度
4.8.1回收器械包时，查对物品的名称、数量、质量、有无破损及浸泡消毒处理情况。
4.8.2包装器械时，要查对品名、数量、洗涤质量、清洁度以及器械的功能状态；包布、敷料方面要查对是否清晰、清洁，有无破损、残缺等。
4.8.3灭菌前要对高压锅进行日常检查，如排气管是否通畅，阀门是否密闭良好。
4.8.4物品装载时要查看装载量，待灭菌物品的标识是否按规定填写齐全，是否粘贴化学消毒指示卡，包装的体积重量是否在规定范围内。
4.8.5灭菌过程中要查看高压锅的各种参数，如压力、温度、时间等。
4.8.6取出灭菌物品时要检查灭菌质量，包括化学消毒卡变色情况、灭菌包是否潮湿、松散等。
4.8.7发放消毒器械包时，查对名称、数量、消毒日期、有无潮湿、松散。
4.9供应室物品交换清点制度
4.9.1交换物品时，应当面点收、签字，以免发生差错，如有破损器具，必须说明原因，按规定处理。
4.9.2凡用过的物品先经科室初步浸泡消毒处理，不能有药液、血液、胶布等附着物，防止凝固损坏器材。
包布、治疗巾、孔巾等每用一次清洗一次。
4.9.3可疑传染病人用过的物品按消毒隔离的要求须严格消毒处理后方可送供应室并作标记，以便供应室再按消毒隔离的要求进行处理。
4.10供应室一次性医疗用品管理制度
4.10.1供应室负责一次性注射器、输液器的贮存、发放工作，并做详细登记。
4.10.2对每次购置一次性注射器、输液器，必须进行质量验收，查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期，做详细登记并保存。
4.10.3凡使用的一次性医疗用品，必须是获得省级以上卫生行政部门颁发的“卫生许可证”和“生产许可证”的产品。
包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。
4.10.4一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，通风良好，专人管理，严格防止污染。
4.10.5对每一批号一次性注射器、输液器由供应室抽样送至市疾控中心行卫生学检测，有合格报告结果后方可向科室发放。
4.10.6在发放前，应认真做好查对工作，凡破损或过期产品一律不得使用。
对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告设备科和护理部，监测消毒效果。
4.11供应室消毒隔离制度
4.11.1供应室工作人员必须有严格的无菌观念和严肃认真的工作态度，忠实、严谨，掌握每项技术操作规程，熟悉各种器械物品的性能、洗涤操作法，消毒灭菌法，保证供应灭菌物品的绝对质量。
4.11.2供应室严格区分污染、清洁、无菌路线，采取强制通过方式，不得逆行，下收、下送物品各有专用通道，不得混淆使用。
4.11.3各工作间、工作后各种使用器械要洗刷干净，方能下班（包括洗涤用具、桌椅、工作台、治疗车、鞋架、拖鞋等）。
4.11.4物品定位放置，无菌贮存室内按种类有序放置，取放无菌物品应严格遵守无菌技术操作原则，无菌室每日紫外线空气消毒，工作人员进入无菌间必须穿戴室内专用工作衣帽、口罩，更换室内拖鞋。
4.11.5每日对工作间及走廊等内环境湿式消毒拖地二次，每周擦窗一次，并登记。
4.11.6每日每工作间进行紫外线消毒1小时，并登记。
4.11.7灭菌物品标明灭菌日期，并定期检查。
未经严格灭菌物品绝不外发。
4.12供应室工作规程
4.12.1各种治疗包、穿剌包的内容物
4.12.1.1气管切开包
双层外包布
1
蚊式弯钳
2
3、4号刀柄
各1
双层内包布
1
蚊式直钳
2
21、11、12号刀片
各1
孔巾
1
弯止血钳14cm
2
有齿镊
1
纱块
10
直止血钳14cm
2
无齿镊
1
纱球
3
皮钳16cm
2
气管撑开钳
1
弯盘
1
持针钳18cm
1
甲状腺拉钩
1对
治疗碗
1
有齿直钳16cm
2
缝线1号、4号
各1
气管套管大小
各1
眼科弯剪
1
三角针9×24、7×17
各2
不锈钢小杯
1
组织剪
1
圆针9×24、7×17
各2
包内3M指示卡
1
针头6.5、7号
各1
4.12.1.2静脉切开包
双层外包布
1
弯盘
1
无齿镊
1
双层内包布
1
蚊式钳直、弯
各1
有齿镊
1
孔巾
1
小止血钳直、弯
各1
3号刀柄
1
纱快
10
持针钳
1
15号刀片
1
纱球
3
眼科弯剪
1
缝线1号、4号
各1
不锈钢小杯
1
开方针头
1
三角针、圆针
各3
静脉拉钩
2
4.12.1.3妇科手术包
双层
升级会员 