《食品经营许可证》办申请书范本.docx

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《食品经营许可证》办申请书范本

　NO：

《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

****公司

申请日期：

2016年1月10日

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

9．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料

资料目录

√□1．《食品经营许可证》新办申请书；

√□2．营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

√□3．法定代表人（负责人或者经营者）及食品安全管理员的身份证明复印件；

√□4．经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

□5．接触直接入口食品经营从业人员健康体检合格证明复印件，如超过10人，可直接提供《食品经营从业人员健康证明统计表》（现场核查时查对健康证明原件）；

√□6．保证食品安全的规章制度（从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。

（列出目录即可，现场核查时查对制度内容；非注册为企业性质的食品销售经营者和中小型餐馆、糕点店、饮品店、小餐饮不需提交）；

□7．食品安全管理员《培训证书》复印件（小餐饮除外）；

√□8．委托代理人的身份证复印件及委托书（验原件，可在市局网站下载样本）；

□9．利用自动售货设备从事食品销售的，还需提供：

自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料。

□10．在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。

□11．网络食品销售商，应当向许可机关提交具有可现场登录申请人网站、网页或网店等功能的设备设施清单。

□12．申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》或《食品小作坊登记证》复印件。

餐饮服务经营者、单位食堂还需提供：

□13．办理集体用餐配送单位《食品经营许可证》需提供：

设置与加工制作的食品品种相适应的检验室情况说明（包括所开展的检验项目、配备的检验设施列表和检验人员资质证明）。

□14．办理中央厨房《食品经营许可证》需提供：

设置与加工制作的食品品种相适应的检验室情况说明（包括所开展的检验项目、配备的检验设施列表和检验人员资质证明）；中央厨房加工食品品种备案内容；中央厨房配送门店一览表；中央厨房加工食品工艺流程图；中央厨房使用的食品添加剂品种和自制调味料、火锅底料、汤料的配方。

□15．办理甜品站需提供餐饮主店的《食品经营许可证》复印件。

□16．办理凉茶店《食品经营许可证》需提供凉茶原料配方以及不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料的声明；通过集中采购现场分装销售的凉茶店，应提供加工单位的《食品生产许可证》或《食品经营许可证》复印件。

□17．对外承包的单位食堂，应当提交与承包者签订的承包合同复印件以及承包者具有相应食品经营管理能力的证明文件。

（食品经营许可证复印件）

□18.食品经营管理单位应当在申请许可时提交下属食品经营门店或承包管理的单位食堂名单，地址，联系方式等备案。

□19.食品药品监督管理部门规定的其他资料

（请根据实际提交资料情况，在对应资料目录数字前的“□”内打“√”确认。

本页需盖章或签字确认）

汕头市《食品经营许可证》新办申请表

经营者名称

****公司

社会信用代码

（身份证号码）

住所

汕头市龙湖区街道**花园**号

经营场所

汕头市龙湖区街道**花园**号

经营场所

使用面积（㎡）

1200㎡

外设仓库地址（如有）

无

主体业态

□食品销售经营者

□商场超市□便利店□食杂店

□食品贸易商□食品自动售货销售商

□网络食品销售商□药店兼营

□食品销售连锁企业总部

□专卖店（请填具体品种类别）：

√□餐饮服务经营者

√□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆

□中央厨房□集体用餐配送单位

□小餐饮□饮品店□糕点店

□餐饮服务连锁企业总部

□餐饮管理企业

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂

□养老机构食堂□职工食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

是否含网络经营：

□是，√□否；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

网络经营类型：

□自建网站；□第三方网站（如美团，XX网等）

经营项目

□预包装食品销售

□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品

经营项目

□散装食品销售

□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食

□特殊食品销售

□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售

□其他类食品销售具体品种：

√□热食类食品制售

√□冷食类食品制售

□含烧卤熟肉√□不含烧卤熟肉

√□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕

√□自制饮品制售

□含自酿酒√□不含自酿酒

□其他类食品制售具体品种：

□食品经营管理

申请副本数（份）

1

有效期（年）

5

经济性质

√□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数（人）

15

应体检人数（人）

15

邮政编码

515041

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

李四委托代理人签字：

张三

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

李四

性　　别

男

民　　族

汉

职　　务

总经理

户籍登记住址

汕头市龙湖区街道**花园**号

证件类型

身份证

证件号

固定电话

移动电话

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月　日

食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表

人员分类

姓名

性别

学历

证件

类型

证件号

职务

联系电话

备注

食品安全管理员

黄五

男

大专

身份证

质检部主管

食品安全专业技术人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品经营（保健食品、食品流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签名（盖章）确认。

签名（公章）：

年　　月　　日

食品经营从业人员健康证明统计表

经营单位名称（盖章）：

序号

姓名

性别

健康证编号

岗位

发证

单位

1

张

男

440682********

散装食品

2

黄

女

440682********

散装食品

3

李

男

440682********

散装食品

食品安全设施设备登记表

序号

设备名称

数量

摆放位置

备注

1

消毒柜

3

洗消间

2

冷藏柜

3

委托书

兹委托　　张三　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（经营户名称）****中央厨房的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、√□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、√□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、√□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、√□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　2016　年　1　月　10　日至　2016　年　2　月　28　日

委托代理人签字：

　　李四　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

《食品经营许可证》发放审核意见表

经营者

名　　称

法定代表人（负责人）

社会信用代码（身份证号码）

住所

经营场所

仓库地址（如有）

主体业态

经营项目

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

核发《食品经营许可证》登记表

许可证编号

经营者名称

打证人签字

打证日期

年月日

发证人签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本壹份，副本壹份。

领取人签字（盖章）：

年月日

电话：

领取人身份证复印件粘贴处

许可证登记文件、证件归档情况

装订档案人

归档日期

年月日

备注