留守儿童一生一档资料范本模板.docx
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留守儿童一生一档资料范本模板
官寨乡留守儿童一生一档资料目录
留守儿童姓名：
帮扶教师姓名：
序号
名称
序号
名称
1
登记表
26
2
不详情况说明
27
3
关爱联系卡
28
4
委托监护协议书
29
5
三方协议书
30
6
帮扶责任书
31
7
留守儿童委托监护责任告知书
32
8
风险评估登记表
33
9
经济情况排查表
34
10
走访记录
35
11
走访图片
36
12
安全隐患排查记录
37
13
安全隐患排查图片
38
14
诊断报告
39
15
帮扶计划
40
16
帮扶教案
41
17
帮扶记录
42
18
心理辅导计划
43
19
心理辅导记录
44
20
作业、作品、奖状
45
21
留守儿童家长劝返或劝带记录
46
22
47
23
48
24
49
25
50
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位:
（盖章）填报日期：
未成年人基本情况
姓名
性别
民族
（照片）
出生日期
身份证号码
是否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（）
患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
学龄前：
幼儿园（）未入园（）;在读：
小学（）;初中（）;高中（）;中职（）；
辍学（）；不在学（）
家庭情况
祖父姓名
出生年月
祖母姓名
出生年月
外祖父姓名
出生年月
外祖母姓名
出生年月
父亲姓名
出生年月
外出务工地点及外出务工时间
身份证号码
联系电话
母亲姓名
出生年月
外出务工地点及外出务工时间
身份证号码
联系电话
父母双方同时外出
是（）否（）
父母一方外出、另一方无监护能力
是（）否（）
无监护能力
父亲（）母亲（）
实际监护情况
父母外出有无委托其他监护人
是（）否（）
委托监护人电话
委托监护
人姓名
性别
身份证号码
与被监护人关系
居住地地址
监护情况评估
较好（）一般（）无人监护（）父或母无监护能力（）
受委托监护人监护能力不足（）
家庭经济来源情况
打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选
单位负责人（签名）：
复核人（签名）：
填表人（签名）:
注:
1.农村留守儿童：
指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日,各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√"。
3。
患病：
指患有重特大疾病.
4。
祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“-"。
5.监护情况评估：
①较好:
委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般:
委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：
无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况.
6.辍学：
义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学：
14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明
帮扶教师
留守儿童姓名
时间
留守儿童家庭住址
不详栏目
不详
栏目
原因
附件1：
毕节留守儿童关爱联系卡
学校名称：
填表时间：
2012年月日编号:
基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
贴照
片处
家庭详
细住址
县（区）乡（镇、办事处）村组号
入学情况
入学时间
班主任
班主任
电话
就读学校及班级
校长
校长
电话
辍学情况
辍学时间
辍学年级
现在
去向
劝返情况
第一次
时间
劝返人
劝返
结果
向乡镇政府
报告时间
第二次
时间
劝返人
劝返
结果
父亲情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
现务工单位
母亲情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
现务工单位
委托监护人情况
姓名
与留守儿童关系
年龄
文化
程度
职业
身体
状况
联系电话
有无委托书
现居住详细住址
“一帮
一”
情况
姓名
工作单位或住址
年龄
文化程度
职业
联系电话
家庭
其他
成员
姓名
工作或学习单位
年龄
文化程度
与留守儿
童关系
联系电话
所在村（居）委会支书或主任姓名
电话
所在村民组长姓名
电话
本人面临的
困难和问题
注：
1。
本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报.
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校
接到报告后24小时内向乡镇政府报告.
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作.
4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
委托监护协议书
因外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任,负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康.
受监护人情况如下：
1、姓名：
性别：
出生年月：
就读学校和班级：
2、姓名：
性别：
出生年月：
就读学校和班级：
3、姓名：
性别:
出生年月：
就读学校和班级:
4、姓名：
性别:
出生年月：
就读学校和班级：
本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。
村民委员会代表签字:
委托人（签字或电话记录）:
联系电话：
受委托人（签字）:
联系电话：
在场人：
201年月日
附件3：
留守儿童监护三方协议书
委托方：
留守儿童家长：
联系电话：
被委托方：
委托监护人:
联系电话：
监管方：
村（居）会:
联系电话:
我（俩）外出务工,离家较远，不能照顾自己的子女，特委托（关系）姓名:
对子女进行监护。
被委托子女：
姓名年龄就读学校及班级
姓名年龄就读学校及班级
姓名年龄就读学校及班级
姓名年龄就读学校及班级
第一条委托人的权利和义务
1。
留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。
按人民币元/月。
人提供。
2.留守儿童父母必须保证自己的联系电话或联系方式畅通,必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导.每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。
3.留守儿童父母必须半年（一年）返乡看望子女一次。
4。
如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理.
5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育,坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。
第二条委托监护人的权利和义务
6。
委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。
7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。
必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件,并保障孩子的安全。
8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好.确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要.
9.委托监护人每周与委托人至少电话（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。
10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。
教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。
11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况,要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生.
第三条村（居）委的权利和义务
12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。
要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式,杜绝失责行为。
13。
在被委托监护对象受到侵害时，要及时介入保护。
对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁.
14。
要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。
第四条留守儿童是在校（园）学生的,村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务
15。
留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。
学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。
要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。
学校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。
16。
学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作,及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任.
17。
监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、电话（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。
18。
村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。
第五条加强对留守儿童的关爱帮扶
19.村（居）委、学校应加强对留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长.
20。
村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。
第六条协议终止及其他事项
21.如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关内容或解除本协议。
22.本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，学校（幼儿园）留存一份.
留守儿童家长：
（签字/手印）
委托监护人：
（签字/手印）
村（居）委代表:
（签字/盖章）
年月日
（一式四份）
留守儿童帮扶责任书
为进一步加强留守儿童工作，切实开展“关爱留守儿童”的工作，做好留守儿童的心理健康教育工作,结合我校的实际，制定关爱留守儿童工作目标责任书：
1、做好学生及留守儿童的思想教育工作,经常性地对学生进行“四有”、“五爱”、“三义”教育,使学生养成遵法、守纪、遵守社会公德的良好品质.
2、经常性地深入到学生中去,了解和关心留守儿童的生活和身心健康状况，指导组织学生参加各种有益活动、力所能及的劳动。
3、做好在班级开展手拉手结对。
在学习上也以老师“一帮一”,学生“二帮一"的形式，为“留守孩子”构筑温暖“大家庭”。
4、加强联系，通过讲座、家长学校、家长会等形式，定期或不定期地对“留守孩子”的爷爷奶奶进行科学育儿、科学监护孩子的教育。
5、以班队、少先队、活动为载体，紧紧围绕“关爱、责任、诚实"，加强道德品质教育,尤其要让“留守孩子”在社会实践中体验做人做事的道理。
6、要做到“三多”、“二知”、“一沟通”很重要。
“三多”，即多与“留守儿童”谈心;多鼓励支持孩子参加学校的各项活动;多进行家访；“二知”即知道留守儿童的个人基本情况和家庭情况；“一沟通”即定期与留守儿童父母电话交流沟通。
7、对留守儿童要有爱心、耐心。
从小事上、细节上多关心他们，时刻关注他们的思想动态，及时沟通。
8、关心留守儿童要从身边的小事做起，关心他们不能停留在表面，要用“爱心”去换取他们的信任，要从身边的小事做起,让他们不在感到孤独无助.
9、关注学生的学习兴趣与学习质量，或给他们开小灶，真正体会到了班级的温暖和学习的乐趣。
”
学校校长：
责任人:
时间：
留守儿童委托监护责任告知书
_______村_______组_________:
请履行好你的监管责任,让你外出务工经商的子女或亲属放心，要尽到责任，每个星期与或亲属通电话并把你监护孩子的身体、生活、学习等情况给子女或亲属反馈，督促孩子的父母要保障孩子的生活、医疗、学习等费用,给予子女应有的关爱.教育孩子不要下河洗澡，不私自在外流浪或寄宿，不进网吧，不无故旷课和早退、迟到，不带刀具,不侮骂他让,不与别人打架，不在林区及周边用火，不乱搭电线,睡前关好门窗，要关灯熄火，不私自乱服用药品和野生菌,不吃来源不明、过期、变质食物,不饮酒,不赌博。
发生火灾、地灾、水灾、人身安全事故时及时报警和呼救.不得遗弃、虐待孩子，构成犯罪的，将依法追究法律责任。
官寨乡人民政府
201年月日
附件官寨乡村
织金县留守儿童风险等级评估表（试行）
评估对象：
评估日期:
评估项目
评估内容
评分标准（每年4月和9月各进行一次评估）
得分
风险等级
儿童自身
情况
健康状况（10分）
身体健康计10分；一般残疾或疾病计5分；重残（一、二级）或重病（22种重大疾病）计0分。
心理及行为（20分）
性格开朗,能主动与其他人正常交流，学龄阶段按时入学，遵守学校纪律计20分。
有暴力倾向、自残倾向、性格孤僻的计0分.发生过以下1—2项行为,减5分;2项以上减10分：
1。
逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗;4.打架斗殴5。
外出流浪；6。
经村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。
家庭生活生活水平
留守儿童家庭经济情况（10分）
家庭收入为当地最低生活保障标准（3060元/年）2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在1倍之下计5分，低于当地最低生活保障标准计0分。
监护状况
留守儿童综合监护情况（30分）（无人监护计0分）
监护人类别
（10分）
主要监护人为年龄60岁以下祖辈监护计10分，60岁以上的计5分。
主要监护人为成年兄姐监护计10分。
主要监护人为其他亲属、朋友监护5分。
监护人身体状况
（10分）
监护人身体健康计10分。
监护人劳动力一般计5分。
监护人重度残疾、无劳动力（含患精神病）或患重大疾病计0分.
监护人家庭共同生活成员（10分）
已婚夫妻或同居二人监护且自身抚养16岁以下子女1人的计10分，抚养2人以上的计5分。
2名以上成年兄姐共同监护计10分，一人监护计5分。
留守儿童父母履行监护职责情况（30分）
父母支付抚养费
（10分）
每月按时支付抚养费计10分，半年支付一次抚养费计5分，未支付抚养费计0分。
留守儿童父母与留守儿童联系次数（10分）
留守儿童父母与留守儿童每月联系2次以上计10分,每月联系1—2次计5分，未联系计0分。
留守儿童父母回家看望留守儿童次数（10分）
留守儿童父母每年回家2次关心留守儿童生活和学习的计10分；每年1次的计5分；1次都没有的计0分。
说明：
综合评价得分50分以下为风险一级（四心关爱-特别关爱），进入重点帮扶名单,对其进行全面系统帮扶和关爱救助；得分50—70分为风险二级（三心关爱-重点关爱），进入家庭回访重点名单，强化心理和安全教育，进行有效关爱帮扶救助；得分70-90分为风险三级（二心关爱-一般关爱），进入家庭回访一般对象名单,予以适当心理和安全教育；得分90分以上为风险四级（一心关爱-常规关爱）,列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访，及时发现存在的问题。
重大疾病：
1。
儿童两病（白血病、先天性心脏病）2.终末期肾病3。
妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）4。
重症精神病5。
耐多药肺结核6。
艾滋病机会性感染7.慢性粒细胞白血病8.血友病A9。
地中海贫血10。
儿童尿道下裂11.老年性白内障12.肺癌13食道癌14。
胃癌15.结肠癌16.直肠癌17。
急性心机梗塞18.脑梗死19.I型糖尿病20.甲亢21.唇腭裂22。
儿童苯丙酮尿症。
总体评价得分
评估人（两人）签字：
帮扶责任人签字:
村（居）委会或学校负责人签字：
乡镇（街道）分管领导签字:
留守儿童家庭经济情况排查表
排查人
留守儿童姓名
排查时间
留守儿童住址
是否存在经济困难、困难程度（困难、较困难、极其困难）
图片
困难原因
官寨乡村走访留守儿童记录
组名
时间
走访儿童姓名
走访人姓名
走访情况
走访图片
官寨乡留守儿童家庭安全隐患排查记录表
排查人
姓名
留守儿童
姓名
排查时间
排查地点
存
在
的
安
全
隐
患
整
改
措施
说明：
1、本表每位留守儿童家庭必须走访排查到位，存在安全隐患的（如：
电线裸露、电线老化、烟管未出窗、使用的电源插板不合格、易燃物随意堆放,房屋四周木棍等材料堆放随时掉落等），要如实记录填写并指导、协助留守儿童家庭制定整改措施和排除.（安全隐患现场排除的也必须填写，用于记录排查过程）。
对没有安全隐患的,也要填写无。
2、上门走访排查安全隐患时，要对留守儿童及监护人宣传安全用火、用电等相关知识,同时督促其父母及时返乡照顾子女。
3、本次走访同时填写走访记录表装档。
4、本排查记录表一式二份，一份由学校或村存入一人一档档案中，一份交乡民政办存档
留守儿童帮扶诊断报告
学生姓名
家庭住址
帮扶教师
诊断时间
家庭状况
学习状况
诊断结果
帮扶计划
学生姓名
诊断结论
计划帮扶时间
年月——年月
帮扶计划
帮扶教案
帮扶时间
帮扶教师
帮扶对象
帮扶内容
帮扶效果
留守儿童帮扶记录
帮扶教师
帮扶时间
帮扶地点
受帮扶学生
学生存在的问题
帮扶措施
留守儿童个人心理辅导计划
学校名称
年级
班级
姓名
性别
家庭住址
监护人姓名
辅导教师
时间
心
理
辅
导
计
划
内
容
备注
留守儿童心理辅导记录表
学校名称
年级班级
学生姓名
辅导教师
辅导时间（年月日）
辅导地点
学生存在心理问题
辅导
措
施
及
内
容
辅导效果
留守儿童心理辅导记录表
学校名称
年级班级
学生姓名
辅导教师
辅导时间（年月日）
辅导地点
学生存在心理问题
帮
教
措
施
及
内
容
辅导效果
1.每月每个教师对每个留守儿童帮扶辅导2次。
2。
帮扶辅导内容记录详细。
3。
存在问题学习困难
、心理情感缺失、经济困难行为习惯等。
留守儿童家长劝返或劝带记录
帮扶教师
留守儿童姓名
留守儿童家庭住址
联系劝返时间
劝返方式（电话、带信、等）
劝返记录
留守儿童父母返回时间
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