中国人口流动对传染疾病负担的影响及应对策略基于文献的分析.docx
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中国人口流动对传染疾病负担的影响及应对策略基于文献的分析
中国人口流动对传染疾病负担的影响及应对策略：
基于文献的分析
作者：
周海青，郝春，邹霞，吕桂叶，林美歌，李晓铭，凌莉
来源：
《公共行政评论》2014年第4期
周海青 郝 春 邹 霞 吕桂叶 林美歌 李晓铭 凌 莉�
【摘要】在中国，大量的城乡人口迁移可能会影响传染性疾病的传播，然而，这种强大的社会力量亦有助于构建更加有效的卫生体系。
研究系统检索了8个数据库，对流动人口传染性疾病流行病学和控制策略的相关研究进行了系统综述。
在齐默尔曼（Zimmerman）等人的流动与健康理论框架的基础上，论文探讨了城乡流动人口在五个连续阶段（迁移前阶段、迁移阶段、迁入地阶段、滞留阶段及返乡阶段）的迁移过程对传染性疾病流行病学及控制策略的影响。
事实上，城乡迁移过程对以空气、血液、性、蚊虫等为传播途径的传染性疾病的分布规律及其相应的控制策略有着深远的影响。
在中国，能通过疫苗接种预防的疾病的传播凸显了在流动人口中建立及时有效的防疫系统的必要性。
为了实现中国流动人口的健康与公平，仍须在流动人口中进一步扩大实施传染性疾病控制策略的有效试点和新方案。
【关键词】人口流动 传染性疾病 中国 综述
【中图分类号】C9137 【文献标识码】A
【文章编号】1674－2486（2014）04－0004－25
通讯作者：
周海青（ＪosephD．Tucker），中山大学流动人口卫生政策研究中心，客座研究员，北卡罗莱纳大学中国合作项目，北卡罗来纳大学教堂山分校，助理教授；郝春，中山大学流动人口卫生政策研究中心，博士；邹霞，中山大学流动人口卫生政策研究中心／中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，硕士；吕桂叶，中山大学流动人口卫生政策研究中心／中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，硕士；林美歌（MeganMclaughlin），中山大学流动人口卫生政策研究中心，北卡罗来纳大学中国合作项目，硕士；李晓铭，韦恩州立大学医学院预防研究中心，博士；通讯作者：
凌莉（lingli＠mail．sysu．edu．cn），中山大学流动人口卫生政策研究中心／中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系，教授。
感谢匿名评审人的意见。
基金项目：
中华医学基金会（10－009，112－111）、美国国立卫生研究院（NIH）福格蒂职业发展奖学金（USNIH1K01TW008200－01A1）。
一、背景
传染性疾病仍然是我国公共卫生领域所面临的一项主要威胁，但是它们的空间分布并不均匀（Mengetal．，2011；Wangetal．，2008）。
农村地区传染性疾病的持续存在，农村卫生体系的逐步改进，以及从农村到城市的大量人口流动活动，使得农村传染性疾病在全国（Wangetal．，2008）乃至世界范围内（Hsuetal．，2003；Boothetal．，2003）产生影响。
流动人口周期性地由城市迁入地返回农村迁出地也同样带来了许多公共卫生隐患（Huetal．，2008）。
在中国，流动人口往往被视为诸多传染性疾病的高危人群（Wangetal．，2008），但我们仍然不了解迁移过程中与传染性疾病传播相互联系的潜在机制。
了解流动人口传染性疾病流行病学特征是制定有效控制政策的基础。
从多个方面来看，中国提供了一个独特的机会来审视迁移和传染性疾病控制政策之间的关系。
首先，中国拥有2.25亿流动人口，并且对于迁移过程有了日渐清晰的了解（Fan，2008），为在大规模范围内检验迁移和传染性疾病的关系创造了良好的机会；第二，中国的公共卫生体系具有快速实施新的传染性疾病控制策略的能力（Pangetal．，2003），这大大缩小了理论证据和实际实施的差距。
最后，中国的医疗卫生改革为创造流动人口健康平等提供了强有力的经济和组织支持（Yipetal．，2012）。
本研究的主要目的是探讨中国流动人口迁移过程如何影响传染性疾病的流行病学特征及控制策略。
二、方法
迁移是一种复杂的社会现象，它包括了多种类型的人口流动及定居的过程，本文主要探讨中国农村迁移至城市的流动人口。
促使大量人口从农村向城市迁移的主要原因是希望在城市地区找到更好的工作，也有更多其它的因素促使了人口由农村向城市迁移（Biaoetal．，2005；Solinger，1999）。
这篇综述分为两个主要部分：
第一，综述农村向城市迁移的流动人口中传染性疾病的分布情况；第二，从政策的角度，思考针对迁移过程如何进一步完善疾病控制措施。
第一部分包括了中国在2010年通报的死亡率最高的传染病，主要是通过呼吸道飞沫、血液、性和蚊媒等方式传播的法定报告传染性疾病（表1）（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局，2013）。
除此之外，一些加重疾病负担、未通报的传染性疾病（如人类乳头瘤病毒感染、流行性感冒）
也将会在本文中讨论。
由于人畜共患疾病以及手足口病的传播机制与迁移过程并没有直接的关系，因此将不会在本文中深入讨论。
本文使用迁移阶段理论框架对流动人口与疾病的关系进行分析（Zimmermanetal．，2011）。
这一理论框架由齐默尔曼（Zimmerman）等人提出，主要用于完善迁移与健康相关的政策。
该框架重点讨论五个连续的迁移过程，即迁移前阶段、迁移阶段、迁入地阶段、滞留阶段及返乡阶段（图1），不同的阶段将会对传染性疾病的传播产生不同的影响，在政策制定上需要引起重视。
许多流动人口经历反复迁移，在这五个不同的阶段中转换，阶段的转换则以行动中具体的迁移过程为准。
从卫生政策的角度而言，基于多个阶段分析迁移与健康的关系，对于制定相应的控制策略将会是最有效的方法。
本文的第二个部分将结合我们对于中国城乡迁移人口的认识，在描述每一个迁移阶段的基础上，阐述目前为控制传染性疾病而正在实施的以及可能采取的策略。
通过运用这一理论框架，我们可以将迁移的过程结合起来以提供更广阔的视角，而非仅仅局限在迁移者个体层面来阐述疾病的风险，从而制定有针对性的有效的控制策略。
三、检索策略和纳入标准
本篇综述第一部分（疾病负担）采取了系统性的检索策略，对被纳入的文献进行了回顾性地分析。
被纳入的文献须专注于中国流动人口中一种或多种本文关注的传染性疾病，并进行了定量检测。
对于发表文献的回顾工作遵循PRISMA的纲要，分多个阶段进行。
在4个英文数据库（分别是Pubmed、EMBASE、Ovid和PsycInfo）和4个中文数据库（CNKI、Wanfang、CBM和VIP）中进行检索，选择可能相关的研究。
检索词包括“中国”和（“流动人口”或“农民工”或“流动工人”或“外来人口”或“务工”）以及一个或几个与传染性疾病相关的关键词。
我们只纳入关于传染性疾病的流行病学调查的文献，检索的文献限定为2012年11月20日前使用任何语言发表的文献。
我们对文献的摘要进行筛查，符合以下纳入标准的文献则被纳入：
对象完全或部分是由农村到城市的流动人口；从中国居民中采集生物样本并对传染性疾病进行检测；详细描述了检测方法、特异性和敏感性。
对所有满足纳入标准的文献进行全文阅读，由两位研究者分别进行分析，决定是否最终纳入。
最后，从选定的文献全文中提取数据进行录入。
四、结果
我们对流动人口传染性疾病的疾病负担相关研究进行检索，最终确定了368篇文献（图2）。
研究包括空气传播疾病、血液传播疾病、性传播疾病和蚊媒传播疾病。
（一）空气传播疾病
通过吸入含有病原体的飞沫，空气传播疾病在人与人之间传播。
这种传播途径使得在某个地方的空气传播疾病会沿着人们活动的既定路线进行传播。
空气中的病原体沿着迁移的路径扩散，进一步提示我们研究迁移过程中“迁移阶段”的必要性。
在迁出地的流动人口的疫苗可预防疾病的患病率较高，再加上在迁入地难以利用卫生服务设施，进一步增加了这些与迁移相关的疾病传播风险。
结核、严重急性呼吸综合症（SARS）以及流行性感冒等空气传播疾病都表明了各迁移阶段与空气传播疾病密切相关。
在中、高等收入国家，肺结核是与人口迁移相关的最主要的疾病（Orcauetal．，2011），因此，在中国大范围的迁移可能导致局部地区的结核传播扩散。
2010年，中国报告的结核病例有429812人，其中流动人口占7.0％（29924）（杜昕等，2011）。
至少有两个可能的原因可以对此进行解释：
一是城乡流动人口个体从高患病率的西部和中部地区向低患病率的东部地区迁移（迁出地患病率高）（姜世闻等，2008）；另一个原因是流动人口简陋的居住环境（在出行途中及迁入地）增加了患病风险（陶红兵等，2010）。
但是，除了生物医学的解释外，流动人口社会及文化等方面的因素也使他们易于感染结核病，包括微观层面的个体在疾病文化信仰方面的变化，以及宏观层面的政策和环境的影响，都可能增加结核病的感染风险（Ho，2004）。
研究表明中国城市非永久性居民以及迁移的人群的多耐药性结核的感染风险较高（lawetal．，2008；Wongetal．，2008a；Wangetal．，2011a）。
返乡流动人口也同样会把在城市感染的结核带回居住地（Wang＆Wang，2012）。
中国的结核流行病学特征表明迁移和迁入阶段都会促使结核病的进一步传播。
SARS是另一种重要的空气传播疾病，其传染率及死亡率极高（Hui＆Chan，2010）。
SARS的流行病学研究发现流动人口在所有报告病例中占有极大的比例（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2003）。
中国大陆一项关于SARS的空间流行病学研究发现，在调整了人群密度和医疗水平之后，沿高速公路地区或者省间高速公路附近区域感染SARS的风险最高（Fangetal．，2009）。
这些高速公路都是城乡流动人口迁移的主要通道，揭示了迁移过程中的迁移阶段会增加SARS传播的可能性。
除了这些生物医学数据外，人类学家也阐述了由于某些流动人口的边缘化地位以及他们难以充分利用医疗服务，使其更易于感染SARS（Biao，2003）。
2009年，中国有652例死亡与流行性感冒有关，流行性感冒在公共卫生领域极其重要。
中国南方特殊的生态环境尤其适合流行性感冒在物种间传播，这为流行性感冒新型病毒株的不断出现创造了适宜的环境。
虽然现有的流行病学数据并没有表明城乡流动人口较城市人口感染流行性感冒的风险更高，但是迁移过程会使局部地区流行性感冒向整个区域、全国甚至全球扩散（Boothetal．，2003；Hsuetal．，2003）。
在长途火车座位上（超过40小时）的亲密接触使得H1N1流行性感冒容易传播（Cuietal．，2011）。
该疾病也影响到了靠近机场和高速公路的地方（Fangetal．，2012）。
而在农村地区流行性感冒疫苗覆盖率较低（Fengetal．，2010；吴双胜等，2011），这也增加了城乡流动人口迁移前阶段的发病风险。
麻疹是一种疫苗可预防的空气传播疾病，其传染性极高并且会对免疫功能低下的个体造成不良后果。
在中国，麻疹疫苗是所有儿童需按常规接种的疫苗（Zhengetal．，2010），然而，在流动人口中，麻疹仍然是常见的空气传染性疾病。
据2010年世界卫生组织报告，中国总共有44597例被证实的麻疹病例（WHO，2011）。
流动儿童成为感染麻疹的高危人群，这可能与他们的麻疹疫苗接种率较低（Sunetal．，2010b）（迁移前阶段高患病率）以及通常到没有执照的私人诊所就诊（高洁等，2010）（不能充分利用迁入地卫生服务）有关。
流动人口在迁入地难以获取高质量的预防疾病的卫生服务加剧了这种趋势。
许多流动人口没有当地户籍或者仅有暂时的居民居住证，这使他们不能够完全获得与本地居民同等的卫生保健服务（Heskethetal．，2008）。
（二）血液传播疾病
经血液传播的病原体如乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）在流动人口群体中非常常见（liangetal．，2009a；Fuetal．，2010）。
20世纪90年代，在中国中部的农村地区，HBV疫苗的不完全覆盖加重了迁移前地区的疾病负担，人口往城市地区的迁移带来了公共卫生领域新的需求。
在中国，人类免疫缺陷病毒（HIV）主要是通过性传播流行（Wangetal．，2010a），所以我们将HIV放在性传播疾病进行讨论，这部分主要探讨HBV和HCV。
乙型病毒性肝炎是一种疫苗可预防疾病，可导致肝硬化和肝衰竭。
世界有3.5亿HBV感染者，中国占了近1／3（Custeretal．，2004）。
在中国，乙型病毒性肝炎主要与围产期或者儿童早期传播有关（Wang，2011b＆Ｊia，2011）。
1992年，中国卫生机构推荐对所有的婴儿进行免疫接种，并且自2002年起广泛实施HBV免疫计划（Zhengetal．，2010）。
然而，与城市地区相比，农村地区实施免疫扩大计划的步伐仍然较慢，导致农村地区HBV疫苗的覆盖率极低（迁移前阶段）（Sunetal．，2002）。
在迁入地阶段，流动人口不能像城市居民一样获得免费的常规HBV疫苗（liangetal．，2009b）。
由于存在这样的情况，北京、上海的报告显示年轻的流动人口中HBV疫苗覆盖率较低（Sunetal．，2010a；Sunetal．，2010b）。
HCV是另外一种血液传播病原体，在中国中部地区更为常见。
中国的丙型病毒性肝炎患病率是美国的十倍。
丙型病毒性肝炎被认为与注射吸毒（龚建明等，2011）及卖血（Dong，etal．，2011）有关。
广东省一项大规模的研究发现，流动人口的丙型病毒性肝炎患病率较高。
降低危害的项目，如针具交换和美沙酮维持治疗在一定程度上可防止注射吸毒人群发生HCV感染（Chanetal．，2011）。
然而，流动人口通常不能够参加这些项目（中华人民共和国卫生部、中华人民共和国公安部、国家食品药品监督管理局，2007），而且可能也难以维持（赵秀昌等，2010）。
由于没有HCV疫苗，预防显得尤为重要。
（三）性传播疾病
性传播疾病往往在流动人口中更为常见。
城乡流动人口远离他们的配偶或者受到家庭结构的影响，更有可能发生多性伴行为、非保护性性行为以及商业性行为（lietal．，2004）。
流动人口中许多性传播疾病，如梅毒、HIV和人乳头状瘤病毒（HPV），都具有较高的感染率（Zhuetal．，2010；Burkeetal．，2007；Benefoetal．，2008；Wongetal．，2008b；Keiseretal．，2009b）。
梅毒是一种由细菌引起的性传播疾病，使用青霉素治疗容易治愈。
梅毒在中国的流行出现了复燃的趋势，成为许多城市地区最常见的传染性疾病（Tucker＆Cohen，2011）。
上海的女性流动人口中由于梅毒发生死胎的比例较本地女性高。
流动人口产前检查较晚可以解释部分由于梅毒导致死胎的现象。
普通的一期梅毒筛查和治疗可以根除孕期妇女和胎儿的梅毒，但是在中国实施仍然存在一定的挑战。
在中国，过去三年内HIV一直是传染性疾病引起死亡的主要的原因（表1）。
2011年有将近780000人感染HIV，48000例新发感染（中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，2012）。
根据国家艾滋病预防与控制中心的全国HIV数据，2007年流动人口占所有病例的12.7％，而2010年流动人口占所有HIV病例的20.8％（中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，2007；2008；2009）（图3）。
一项包含了54篇中文文献的综述发现，在城市地区超过半数的HIV病例都是流动人口（Zhangetal．，2013）。
许多因素可以解释这种趋势，包括HIV感染者在城市地区可以得到更好的医疗服务，在农村地区更容易遭受歧视，以及在迁入地可以以新的身份开始生活。
目前并没有实证研究证实这种解释，但是有研究提及在农村地区缺乏为HIV感染者提供服务的卫生服务设施。
虽然许多最高危人群（MARPs，如男—男性行为者、女性性工作者、静脉吸毒者）也是流动人口，但是普通流动人口中HIV的患病率较MARPs的患病率低（Wangetal．，2010a）。
中国流动人口是一个既包括了HIV高危个体也包括较低危个体的复杂群体。
从2000年到2010年，中国关于流动人口HIV的研究发现，在10个不同省份的流动人口中HIV患病率由0％上升到1.5％（胡绍源等，2003；Zhaoetal．，2005；蔡炜等，2005；高洪彩，2006；王联君等，2006；王豫林等，2006；李东民等，2007；肖云等，2007；邢爱华等，2007；严智昭、陈志波，2007；Heskethetal．，2008；易再明等，2008；张贻庆等，2008；唐慧玲等，2009；Caoetal．，2010；Zhangetal．，2010；郭怀军等，2010；洪培昆等，2010；蒋幼芳等，2010；荆莉红等，2010；孟晓军等，2010；阮建军等，2010；徐烨，2010；兰玲鲜，2011；谈晔等，2011）。
在静脉吸毒人群较多的地区，如云南省，流动人口的HIV患病率较高（Zhaoetal．，2005；高洪彩，2006；Zhangetal．，2010）。
据已有报道，广西南宁的流动人口的患病率最高（兰玲鲜，2011）。
中国疾病预防控制中心估计2009年流动人口HIV患病率为0.08％（Mengetal．，2011）。
由于中国流动人口数目庞大，即使HIV的感染率仍然相对较低，HIV感染者数量也不少。
虽然HIV患病率在流动人口中并不是特别高，但持续的高危行为可能导致HIV进一步的传播。
一项研究发现，20％的流动人口发生过商业性行为（荆莉红等，2010）。
关于流动人口性行为的研究发现，流动人口安全套使用率较低（魏莎莉等，2010；Wangetal．，2010b）。
许多研究发现，仅6％－10％的流动人口与固定性伴侣发生性行为时经常使用安全套（liu，etal．，2005；王豫林等，2006；徐烨，2010）。
高危性行为风险的增加，将在他们返乡时，影响农村的伴侣或配偶。
在返乡阶段流动人口的性传播疾病的流行情况目前尚无报告。
人乳头瘤病毒感染（HPV）是一种性传播疾病，可通过疫苗接种预防，会引起宫颈癌的发生（Shietal．，2008）。
2011年中国有75434例宫颈癌患者，其中33914例死亡（WHO／ICOInformationCentreonHPVandCervicalCancer，2010）。
在中国，估计有近12％的女性感染了HPV（WHO／ICOInformationCentreonHPVandCervicalCancer，2010），农村地区浸润性宫颈癌的发病率较高。
有研究发现，香港的女性流动人口较本地户籍人口浸润性宫颈癌的发病风险高（Wongetal．，2008b）。
虽然HPV疫苗已经在全球许多地区实施接种，但是中国并没有大范围实施HPV疫苗接种（lietal．，2011）。
流动人口可能在迁入地发生高危性行为（lietal．，2004），使HPV感染及性传播疾病流行范围扩大。
（四）蚊媒传播疾病
许多主要的蚊媒传播疾病，包括流行性乙型脑炎、疟疾以及登革热在流动人口迁移前阶段更为常见。
一项在中国江苏省的研究发现，25％的疟疾病例都是从农村到城市的流动人口，而26％是去非洲的中国人（周华云等，2011）。
从非洲返回的中国移民也带回了恶性疟疾传染病（高明，2008；单芙香等，2010）。
流行性乙型脑炎（ＪE）是一种蚊媒传播疾病（单芙香等，2010），可通过疫苗预防。
流动人口接种疫苗的比例较低，更有可能感染ＪE。
在ＪE的控制中，迁移前疾病负担较高以及疫苗接种率不高是流动人口ＪE流行的主要原因。
与之前讨论的其他传染性疾病类似，疫苗接种率低与其在迁入地不能充分获得预防措施有关。
往南亚及非洲国家迁移的中国人，在旅途中更容易遭受登革热和疟疾感染（Gaoetal．，2010）。
五、不同迁移阶段传染性疾病控制策略及干预
把传染性疾病与迁移过程联系起来探讨传染性疾病的负担及分布，将为相应的传染性疾病的监测和控制措施的制定提供思路。
本节将探讨这五个迁移过程（迁移前阶段、迁移阶段、迁入地阶段、滞留阶段及返乡阶段）的每一个阶段已经应用于或是可以如何应用于改善流动人口健康状况（图4）。
首先，迁移前阶段是流动人口卫生政策改革非常重要的动力和潜在的切入点。
虽然中国的卫生改革已经减少了传染性疾病的传播，但是在疾病负担和基础设施上仍然存在较大的不公平性（lingetal．，2011）。
迁移前阶段的某种趋势，如农村地区疾病负担较高（尤其是结核和血液传播疾病）、疫苗接种率低（麻疹、流行性乙型脑炎、HPV），以及有限的卫生体系容纳能力共同导致了流动人口传染性疾病风险增加。
为了应对迁移前地区HBV感染率较高的疾病负担问题，中国已经在一些农村地区实施了加强以学校为基础的HBV疫苗接种试点项目（Chenetal．，2012）。
中国的高入学率使得这一措施能够在一定范围内广泛应用。
在农村地区也建立了血站的常规HBV筛查机构，增加了流动人口中年龄较大者被筛查的可及性（Zhangetal．，2008）。
以学校和以血站为基础的试点已经在HBV防治上取得了成功，将这些措施应用到其他可预防传染性疾病（流行性乙型脑炎、HPV和麻疹）将会是非常有用的疾病控制策略。
然而这些项目并不适用于结核和HCV感染等尚无疫苗预防的疾病。
在迁移前阶段之后，迁移阶段包括了从离开迁出地之后到到达迁入地之前的阶段。
在中国的环境下，这一过渡阶段往往在汽车或者火车中度过并有可能需要几个小时甚至几天的时间（Solinger，1999）。
过渡阶段对于如SARS和流行性感冒等空气传播疾病尤其重要。
流行性感冒具有较短的潜伏期（1－4天）（Cuietal．，2011），及时的监测系统在关键的迁移阶段更为重要。
目前中国要求乘坐火车的乘客提供身份证或者护照，更容易在火车中广泛开展关于流行性感冒和其他空气传播疾病的流行病学调查。
全国疾病控制和预防电子信息系统也有助于更快速地获取过渡阶段病例报告（钟艳鹏，2005）。
同时，中国常规的流行性感冒监测大多数仍然是通过医院病例报告（Yangetal．，2009）而不是利用火车站和其他流动人口聚集地来进行。
在流行性感冒爆发期间已经有小型的试点，主要是通过在学校开展广泛的体温监测（Fuetal．，2011）。
这样基于社区的监测可以扩展应用于火车站或者汽车站。
在大多数车站中人流量非常大，给广泛实施监测带来了巨大的挑战。
在这些地点进行选择性监测更为可行（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2004）。
就理解和应对中国流动人口中通过空气传播的传染性疾病而言，过渡阶段是一个关键的阶段。
迁入地阶段流动人口传染性疾病控制政策干预也同样非常重要。
在中国，迁入地往往是城市地区（Solingeretal．，1999）。
在迁入地开展的项目包括以流动儿童为目标人群的疫苗接种和针对成人流动人口的特定疾病项目。
迁入地阶段干预有利于现有的城市公共卫生和医疗设施资源发挥作用。
为了应对麻疹，在2010年中国卫生部决定在全国范围内开展免疫接种活动。
免疫接种项目主要目标人群是学前儿童，结果显示该措施非常有效（罗凤基等，2009）。
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