申办个体诊所可行性报告123.docx
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申办个体诊所可行性报告123
个体诊所申请
申请人：
托合提麦麦提·图地
填表日期：
2016/8/19
联系电话：
注：
此表填写一式三份
和田市设置医疗机构申请书
被申请机关：
和田市卫生局
设置申请人：
托合提麦麦提·图地
设置申请人住址：
新疆墨玉县
申请核定
内容
类别：
诊所
名称：
和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所
选址：
和田市北京西路370号新疆维吾尔医学专科学校旁
所有制形式：
私有
床位：
无
服务对象：
社会
诊疗科目：
维吾尔医科
投资总额：
5万元人民币
注册资金（资本）：
5万
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：
年月日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 托合提麦麦提·图地
居住地址 新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号
家庭电话
手机
邮 编 848000
申报日期 2016年 8 月 19 日
一、个体诊所设置人情况
姓名
托合提麦麦提·图地
性别
男
出生年月日
专业
维医
医学专业技术职称
主治医师
学历
学位
毕业院校
毕业时间
2008·9
医师资格级别
执业医师
类别
维医
医师资格证书编码
22
执业医师证书编码
0000024
户口所在地
墨玉县奎雅乡
身份证号
653222
居住地址
新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号
简历：
1975年7月-2005年6月墨玉县奎雅乡卫生院从事维医临床；
2005年6月至2016年6月：
墨玉阿布都克热木阿吉维吾尔医诊所从事维医临床
证件粘贴纸
（一）
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸
（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三）
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）
二、拟设医疗机构简况
名称：
和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所 电话：
地址：
和田市北京西路370号 邮编：
848000
所有制形式：
私有
设置申请人姓名：
托合提麦麦提·图地
服务对象：
社会
服务方式：
门诊
诊疗时间：
7:
30=22:
00
占地面积：
45㎡
建筑面积：
45㎡
建筑面积中业务用房面积：
35㎡
资金总计：
5 万元
固定资产：
3 万元
流动资金：
2万元
诊所科目：
维吾尔医科
备注：
三、仪器设备情况
序号
名称
数量
出厂日期
备注
1
体温计
5支
2
血压计（台式）
1只
3
血压计（便携式）
1只
4
诊察桌
2只
5
诊察凳
4张
6
诊察床
1张
7
候诊椅
1排
8
药柜
4个
9
维药柜
1组
10
垃圾桶
2个
11
维药配药台
1个
五、选址依据
拟设诊所位于新疆维吾尔医学专科学校旁边，该区有4万居民，有四所学校，居民小区，汽车站等。
该区离主城区较远，周围居民看病较为困难。
老年人口众多，现有医疗力量不足。
本人长期从事维吾尔医医疗事业，很适合为当地群众解决各个方面的疾病困扰，改变维吾尔医医疗力量不足的情况，满足群众在基层的医疗专家服务。
六、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
七、区级卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字：
年月日
主管局长意见
签字：
年月日
局长意见
签字：
年月日
注：
签署意见时，要注明是否同意。
八、市卫生行政部门受理意见
经办人意见
签字：
年月日
主管局长意见
签字：
年月日
局长核准
签字：
年月日
注：
签署意见时，要注明是否同意。
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