肺癌诊疗指南.docx
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肺癌诊疗指南
肺癌
【范围】
1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。
【术语和定义】
下列术语和定义适用于本指南。
（一）肺癌（lungcancer）
全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。
1．小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）
一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。
2．非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）
除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。
在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。
（二）中心型肺癌（centrallungcancer）
生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。
（三）周围型肺癌（peripherallungcancer）
生长在肺段支气管开口以远的肺癌。
（四）隐性肺癌（occultlungcancer）
痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。
【缩略语】
下列缩略语适用于本指南。
1．CEA：
（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原。
2．NSE：
（neuronespecificenolase）神经特异性烯醇化酶。
3．CYFRA21-1：
（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段19。
【规范化诊治流程】
图1肺癌规范化诊治流程
【诊断依据】
（一）高危人群
有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）症状
1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：
（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：
（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体征
1．多数肺癌病人无明显相关阳性体征。
2．病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：
杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查。
3．临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部晚期的可能。
4．临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
（四）辅助检查
1．实验室检查
（1）实验室一般检测：
患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。
（1）血常规检测；
（2）肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；（3）如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。
（2）血清学肿瘤标志物检测：
目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-I）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCC）等。
以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
1）辅助诊断：
临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。
①小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）：
NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。
②非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）：
在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。
SCC和CYFRA21-I一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。
若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。
2）疗效监测：
治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。
患者在接受首次治疗后，根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。
SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。
仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。
3）随访观察：
建议患者在治疗开始后1-3内，应每3个月检测1次肿瘤标志物；3-5年内每半年1次；5年以后每年1次。
随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。
NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：
连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%，或1次测定较之前增加>50%）；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。
2．影像学检查
肺癌的影像检查方法主要包括：
X线胸片、CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）等方法。
主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。
在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
（1）胸部X线检查：
胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。
当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
（2）胸部CT检查：
胸部CT能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。
对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。
对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。
对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。
CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。
对于肺内≤2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。
（3）MRI检查：
MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：
判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。
MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。
MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
（4）超声检查：
主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。
（5）骨扫描检查：
用于判断肺癌骨转移的常规检查。
当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证。
（6）PET-CT检查：
有条件者推荐使用。
是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
3．其它检查
（1）痰细胞学检查
目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。
（2）纤维支气管镜检查
肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。
而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。
（3）其他
如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。
4.基因检测
对于鳞癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）融合基因等检测，检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块。
【分类和分期】
（一）肺癌的分类。
WHO肺癌组织学分类（2004）
恶性上皮肿瘤Malignantepithelialtumours
鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma
乳头状Papillary
透明细胞Clearcell
小细胞Smallcell
基底样Basaloid
小细胞癌Smallcellcarcinoma
复合性小细胞癌Combinedsmallcellcarcinoma
腺癌Adenocarcinoma
腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma,mixedsubtype
腺泡性腺癌AcinarAdenocarcinoma
乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma
细支气管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma
非粘液性Nonmucinous
粘液性Mucinous
混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate
实性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction
胎儿型腺癌Fetaladenocarcinoma
粘液性（胶样）腺癌Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma
粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma
印戒细胞腺癌Signetringadenocarcinoma
透明细胞腺癌Clearcelladenocarcinoma
大细胞癌Largecellcarcinoma
大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma
复合性大细胞神经内分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma
基底样癌Basaloidcarcinoma
淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma
透明细胞癌Clearcellcarcinoma
大细胞癌伴横纹肌样表型Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype
腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma
肉瘤样癌Sarcomatoidcarcinoma
多形性癌Pleomorphiccarcinoma
梭形细胞癌Spindlecellcarcinoma
巨细胞癌Giantcellcarcinoma
癌肉瘤Carcinosarcoma
肺母细胞瘤pulmonaryblastoma
类癌瘤Carcinoidtumour
典型类癌Typicalcarcinoid
不典型类癌Atypicalcarcinoid
唾液腺肿瘤Salivaryglandtumours
粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma
腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma
上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma
侵袭前病变Preinvasivelesions
鳞状上皮原位癌Squamouscarcinomainsitu
不典型腺瘤性增生Atypicaladenomatoushyperplasia
弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia
间叶肿瘤Mesenchymaltumours
上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloidhaemangioendothelioma
血管肉瘤Angiosarcoma
胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonaryblastoma
软骨瘤Chondroma
先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenialperibronchialmyofibroblastictumour
弥漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis
炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumour
淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis
滑膜肉瘤Synovialsarcoma
单相性Monophasic
双相性Biphasic
肺动脉肉瘤Pulmonaryarterysarcoma
肺静脉肉瘤Pulmonaryveinsarcoma
8070/3
8052/3
8084/3
8073/3
8083/3
8041/3
8045/3
8140/3
8255/3
8550/3
8260/3
8250/3
8252/3
8253/3
8254/3
8230/3
8333/3
8480/3
8470/3
8490/3
8310/3
8012/3
8013/3
8013/3
8123/3
8082/3
8310/3
8014/3
8560/3
8033/3
8022/3
8032/3
8031/3
8980/3
8972/3
8240/3
8240/3
8249/3
8430/3
8200/3
8562/3
8070/2
9133/1
9120/3
8973/3
9220/0
8827/1
8825/1
9174/1
9040/3
9041/3
9043/3
8800/3
8800/3
（二）肺癌的分期。
肺癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC2002）
1．原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。
T0没有原发肿瘤的证据。
Tis原位癌。
T1肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。
T2肿瘤大小或范围符合以下任何一项：
肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：
胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。
T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：
纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。
2．区域淋巴结（N）
NX区域淋巴结不能评估。
N0无区域淋巴结转移。
N1转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。
N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。
N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
3．远处转移（M）
MX远处转移不能评估。
M0无远处转移。
M1有远处转移。
肺癌国际TNM分期
分期
TNM
隐性肺癌
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
TX,N0,M0
原位癌
T1,N0,M0
T2,N0,M0
T1,N1,M0
T2,N1,M0
T3,N0,M0
T1,N2,M0
T2,N2,M0
T3,N1,M0
T3,N2,M0
T4,N0,M0
T4,N1,M0
T4,N2,M0
T1,N3,M0
T2,N3,M0
T3,N3,M0
T4,N3,M0
任何T,任何N,M1
（三）小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：
1．局限期：
肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。
2．广泛期：
病变超过局限期。
【诊断】
（一）临床诊断。
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：
1．胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。
2．肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。
3．节段性肺炎在2～3月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。
4．短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。
5．明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。
6．胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。
临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。
（二）确诊。
经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。
1．肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。
痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。
2．肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。
【鉴别诊断】
（一）良性肿瘤
常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。
这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。
（二）结核性病变
肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。
临床上容易误诊误治或延误治疗。
对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。
在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。
（三）肺炎
大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。
对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。
（四）其他
包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。
【治疗】
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则。
即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。
对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。
目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。
（二）手术治疗
1.手术治疗原则：
解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。
肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。
应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。
对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。
2.手术适应证：
（1）I、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0）。
（2）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。
（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。
3．手术禁忌证：
（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。
（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。
（三）放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）
肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。
1．放疗的原则：
（1）根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。
（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。
对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。
（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。
（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。
（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。
（6）同步放化疗适用范围：
不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。
如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。
（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。
放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。
治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。
（8）采用三维适形放疗技术。
（9）调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术可转往上级医院进行。
（10）放疗靶区
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