甘肃省乡镇卫生院等级评审标准.docx
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甘肃省乡镇卫生院等级评审标准
甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（2010.）
说明
一、全省乡镇卫生院评审分为一级甲、乙、丙三等。
二、否决条件：
此部分共有9项指标，被评审卫生院有一项不达标，取消当年评审资格。
三、为便于评审，实行1000分制考评，其中：
基本要求（110分），公共卫生（450分），基本医疗（320分），保障措施（120分）。
四、根据评审，考评在850分以上（含850分）的可评为一级甲等卫生院，小于850分大于700分
（含700分）可评为一级乙等卫生院，小于700分大于600分（含600分）的可评为一级丙等卫生院，小于600分的乡镇卫生院，不能评为等级卫生院。
五、评审时，按标准要求扣分，所有项目以本项分值为底线，扣完为止，不倒扣分。
六、评审工作四年为一个周期，评审标准由省卫生厅负责解释。
评审标准目录
第一部分否决条件……………………………………………………………………………………
（1）
第二部分评审标准……………………………………………………………………………………（3）
第三部分评审参考标准………………………………………………………………………………（15）
第一部分否决条件
编号
项目
内容
方法
结果
是否达标
1
依法执业
遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗事故处理条例》《乡村医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、（（艾滋病防治条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》《全国计划免疫条例》、《护士条例》、《处方管理办法》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规
1、查学习法律法规知识记录。
查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）
2、查私自组织血源、采集血液
3、重点查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作
4、有无超范围执业
符合□不符合□
是□
否□
2
人员编制
1、按辖区人口计算0.9-1.1‰
2、最小的卫生院人员不少于5人，其中卫生技术人员不低于全院职工总数90%
3、按省编办规定核定卫生院级别。
一般卫生院院长按副科级配备，中心卫生院院长按正科级配备。
查编制文件和职工花名册
1、卫技人员人
2、防保人员人
3、工勤人员人
是□
否□
3
人员工资全额拨付
卫生院在编人员工资是否为全额财政拨款
查工资拨付凭证和职工工资发放花名册
是□否□
是□
否□
编号
项目
内容
方法
结果
是否达标
4
十制改革
全面落实乡镇卫生院“十制改革”
1、改革管理体制，实行负责人竞聘制
2、改革人事制度，实行全员聘用制
3、改革分配制度，实行绩效工资制
4、建立基本药物制度，实行药品零差率销售制
5、改革经费保障制度，实行运转经费补偿制
6、发挥特色优势，实行中医药“三三”制
7、完善监测网络，实行公共卫生预警制
8、拓宽培训渠道，实行人才培养长效制
9、加强廉政建设,实行医德医风考核制
10、透明管理，实行院务政务公开制
实地查看
是□否□
5
乡村服务
一体化管理
本乡镇是否实行乡村服务一体化管理
抽本乡镇的4个村卫生室进行查看，是否实行行政、业务、药械、财务和绩效考核“五统一”
是□否□
是□
否□
编号
项目
内容
方法
结果
是否达标
6
中医药
1、设中医科
2、设中药房。
配备中药饮片品种在250种以上，中成药80种以上
3、至少有2名中医类别执业医师
4、中医就诊人次、中药的使用量、中医药总收入不低于1/3
5、开展中医适宜技术至少10项
6、开展地产中药材资源调查和常见病疾病谱排序
7、组织名中医根据当地中药材资源和常见病疾病谱分析编制10个左右能治疗常见病处方
8、农民在乡村使用中医适宜技术和中草药治疗，新农合给予100%报销
9、积极使用省卫生厅和药监局公布并批准的院内制剂，不少于30种
查看资料
1、是□否□
2、是□否□
3、是□否□
是□
否□
7
妇幼保健
每个乡镇卫生院要有2名以上妇幼保健技术人员，并能开展平产接生、妇幼保健和常见病诊治
查看资料
是□否□
是□
否□
编号
项目
内容
方法
结果
是否达标
8
医疗服务质量
1、实行院务公开。
全面落实“四个排队”对医生用药量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用量、患者自费比进行排队评估并上墙公布。
2、按时上报“八个排队”制度的有关数据。
即排队考核各卫生院中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种（单次检查）费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率。
3、使用统一病历。
4、落实检查化验结果共享。
5、开展以降价为主要内容的百姓放心卫生院创建活动，出台降价措施并上墙公布（公布原来的检查、化验、药品价与现在进行对比）
6、坚持医疗质量月分析会议制度。
7、坚持院长、科主任行政查房制度。
8、开展病历质量比赛。
9、每季度对医务人员医德医风进行考核。
10、落实好医疗机构和医务人员不良业绩记录制度，将不良记录上墙公布。
11、是做好有奖举报制度。
12、患者综合满意度≥85％，职工综合满意度≥85％
查看资料
发放10份满意度调查表
合格□
不合格□
是□
否□
编号
项目
内容
方法
结果
是否达标
9
重大事件
卫生院当年度发生下列事件之一者：
1、医疗事故：
经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事故
2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件
3、市以上卫生主管部门通报的重大事件
查相关资料
1、是□否□
2、是□否□
3、是□否□
是□
否□
第二部分评审标准
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
一、基本要求（1l0分）
1、领导与职责（6分）
执行农村卫生规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的工作思路，负责全乡的基本医疗诊治、疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病、老年病、精神疾病的预防、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初有安排，季度有小结，年终有总结。
6
（l）领导班子团结，分工明确，任务落实（2分）
（2）取得良好社会效益（2分）（3）合理业务收入）1万元（2分）
达不到标准各扣2分
2、房屋与病床（11分）
（1）业务用房：
150㎡-2700㎡（覆盖人
口3000人-100000人，具体见评审说
明）。
（2）床位99张以下。
0.6张／千人口
床位数（床位数中不含门诊观察床、治
疗床），床位使用率≥60％。
（3）有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕
所、围墙、大门配套齐全。
11
现场查看
达到标准得满
分，
（1）
（2）项不达标者各扣3分（3）项不达标扣1分
1、必备设备
急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B超、100~2oomAx光机、心电图、麻醉机、冰箱。
11
现场查看实物与固定资产登记造册及使用登记
每缺一件设备扣2分；登记册与实物不符合每件扣1分
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
3、设
备（47
分）
2、其它
设备
供氧设备、综合手术床、心电监护仪、
乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、
阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿
抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护
仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒
温箱、尿10项仪、离心机、半自动生化
分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观
片灯、胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影
灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗
台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身
高测量仪、计算机、担架等。
29
现场查看实物与固定资产登记造册及使用登记
每缺一件设备扣1分；登记册与实物不符合每件扣1分
3、附助设备
救护车或摩托车1辆、有条件的设置
取暖锅炉1套。
2
现场查看
缺一项扣1分
4、医疗
设备使
用与维
修
查看医疗设备有无完整的使用和维修
记录、档案，设备完好率不低于95%，
急救设备完好率100％，设备使用率达
85％以上。
5
现场查看
缺设备记录和
档案扣2分，
设备完好率每
降5%扣3分
4、科室设置（19分）
1、防保科室
防疫室、妇保室（计生）。
19
现场查看
每缺一个科室扣1分
2、诊疗
科室
急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中
（藏）医科、中西药房、手术室、放射室、
化验室、功能检查室、处置室（治疗
室）、产房（待产室）、病房。
3、其他科室
培训室、信息统计（资料室）、供应室。
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
5、人员结构与岗位设置（27分）
1、人员数和比例
（1）编制按辖区人口计算O．9—1．1‰。
（2）最小卫生院不少于5人，其中防保
人员占20％，护理人员占15％以上，
临床医生均具备执业助理医师以上资
格（含中医人员）。
13
查看工作人
员登记册
（1）项低于标
准扣7分
（2）项每低于
标准10%扣6
分
2、持证
上岗
所有卫生技术人员都持证（包括医生、
护士（助产）、医技、药剂人员等）上
岗，执行准入制度（试用期间的人员不
在评价范围内）。
4
全部持证上
岗得满分
否则不给分
3、卫生
技术人
员比例
卫生技术人员（包括医生、护士（助
产）、医技、药剂人员等）占总人数的比
重不得低于90％。
2
达到标准的得满分
每降2个百分点扣1分
4、中级
及以上
人员比
例
甲等卫生院卫生技术人员中中级及以
上技术职称所占比例不小于14％；乙
等卫生院不小于12％；丙等卫生院不
小于10％。
2
达到标准的得满分
每降1个百分点扣0.5分
5、学历
情况
卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占50％以上或中专占95％以上。
1
达到标准的得满分
每降5个百分点扣0.5分
6、人事
制度改
革
实行院长竞争上岗制、资格准入制，全
员聘用制、目标责任制、绩效工资制。
5
达到标准的得满分
每缺1项扣分
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
二、公共卫生服务（450分）
1、疾病预防（145分）
国家免疫规划疫苗接种及传染病上报等情况
（1）疫苗冷链运转正常
（2）国家免疫规划疫苗接种率≥95％
（3）传染病报告及时率≥95％
（4）实行现代结核病控制策略，新发涂阳肺结核病人发现率在70%以上，
结核病报告率100％，转诊率85％以上，病人系统管理率95％以上。
（5）能为艾滋病病毒感染者和艾滋病
患者进行治疗管理并提供预防保健咨询服务。
（6）各种登记表、卡、册齐全，摆放整
齐。
（7）开展传染病、地方病、慢性非传染
性疾病的监测和防治工作。
（8）掌握本乡镇疾病谱及主要地方
病、传染病和慢病发病情况及动态，并
有月分析、年分析报告。
（9）开展本辖区的食品卫生、公共场
所卫生、学校卫生的监督检查。
145
查看相关文件，查看计划免接、传染病、结核病、慢性病登记册
（1）-（8）达不到要求每项扣16分，第（9）项达不到要求扣17分。
（有百分率的每项指标下降1%扣5分）
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
2、妇幼保健
（140分）
孕产妇
住院分
娩及妇
女、儿童
系统管
理情况
（1）孕产妇住院分娩率≥80％。
（2）孕产妇系统管理率≥85％。
（3）儿童系统管理率≥80％。
（4）消毒接生率≥98％。
（5）0-7岁儿童体检率达70％。
（6）新生儿疾病筛查率﹥50%。
（7）新生儿听力筛查率﹥60%。
（8）开展妇女保健及妇科病筛查和治疗。
（9）开展计划生育技术服务，提供避孕
节育及相关咨询。
140
查看妇女、儿童保健登记册。
孕产妇系统管理：
产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后2次访视覆盖全部孕产妇。
指导村级高危妊娠筛查并护送高危孕妇住院分娩.新生防视至少2次，儿童保健1岁以内至少4，第2年和第3年每年至少2次。
有新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查登记报告报告单
（1）达不到标准扣20分，其余每项达不到标准扣15分（有百分率的每项指标下降1%扣5分）
3、健康教育情况（75分
健康教
育可及
性
（1）居民健康档案健档率达40%，并动态管理符合要求。
（2）对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，提供预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
（3）对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导。
（4）健康教育宣传板报或宣传栏不少于2个，每月更换内容1，健康教育有中医药的内容。
（5）开展健康教育的宣传资料每年不少于12种，每季度播放音像资料不少于6种。
（6）利用各种健康主题日或对辖区重点健康问题开展咨询活动不少于6次。
（7）定期举办健康知识讲座（巡回演讲），每两个月1次。
（8）群众的健康意识和行为明显改变。
群众的防病知识明显提高。
（9）指导农村牧区改水改厕，促进城乡一体化。
75
现场查看和入户
抽查，达到标准
的得满分.
（1）-（6）达不到要求每项扣10分，第（7）-（9）项达不到要求扣5分。
内容
项目
内容
分值
方法
扣分
得分
4、乡村
服务一体化管
理（60分）
（1）落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统
一、业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。
（2）管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业务指导和技术培训。
（3）乡镇卫生院每月召开一次例会，落实各项公共卫生任务。
在例会上村医汇报公共卫生任务落实情况并对村医进行培训。
（4）村医每月到乡镇卫生院上一周班（或每周到卫生院上一天班）。
（5）乡镇卫生院公共卫生人员每月入村3-5次。
（6）对乡村实行绩效考核，依据对基本化共卫生目标任务完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助。
（7）实行“收支两条线”管理。
（8）与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生院的标准化村卫生室达90％，乙等卫生院的标准化村卫生室达80％，丙等卫生院的标准化村卫生室达70％。
60
在乡卫生院和村
卫生室现场查看
甲等90%□
乙等80%□
丙等70%□
（1）-（7）达不到要求每项扣8分，第第（8）项达不到要求扣4分
5、新农
合管理（30分）
（1）严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制。
（2）落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。
（3）有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。
（4）参合群众对卫生院的满意度。
（5）落实门诊、住院医药费用垫付直补制。
（6）实行门诊统筹比例达到30%。
（7）新农合住院病人费用报销达60%以上.
（8）落实使用中医药的优惠政策。
农民在乡村使用中医药适宜技术和中草药治病，新农合给予全额报销；
30
查看相关资料，
在乡卫生院、村
卫生室和入户现
场查看。
（1）-（7）达不到要求每项扣4分，第第（8）项达不到要求扣2分
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