计划生育技术服务规范解读.ppt

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重庆市计划生育技术服务规范人工流产技术常规解读,重庆国宾妇产医院主任医师胡丽砂,一、重庆市计划生育技术服务规范解读,

（一）计划生育宣传教育服务规范,A、服务对象辖区内城乡居民。

B、服务内容1.避孕节育方法知情选择。

普及生育调节与常用避孕节育方法、不同生理期避孕节育方法的知情选择、特殊人群避孕节育方法的知情选择。

2.出生缺陷综合防控干预。

在普遍性宣传和讲解婚姻法、遗传知识、婚前检查、孕前检查、孕期保健知识的基础上，对婚龄期、待孕、已怀孕夫妻和病残儿再生育家庭有针对性地宣传和健康教育。

3.生殖健康与生殖保健。

针对青春期保健、围婚期保健、围孕期保健、围绝经期保健、男性生殖保健,普及健康与生殖健康概念、家庭保健的内涵及意义。

4.计划生育奖励扶助。

宣传相关法律法规、再生育政策规定、独生子女父母奖励、农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助。

C、服务流程,D、服务要求,1.服务机构内部划分出明确的宣传教育功能区，具备开展宣传教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，能正常使用。

2.服务机构配备专（兼）职人员开展宣传教育工作，每年接受宣传教育专业知识和技能培训不少于8学时。

要制定宣传教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。

3.宣传和健康教育人员应具备基本的临床医学和预防医学知识，掌握计划生育/生殖健康相关知识，取得计划生育技术服务人员合格证或母婴保健技术考核合格证书。

4.开展避孕节育/生殖健康宣传教育服务应与日常提供的医疗、保健服务工作结合起来，有完整的健康教育活动记录和宣教资料，包括文字、图片、影音文件等，建档保存。

每年做好年度宣传健康教育工作总结评价。

5.乡镇卫生院和社区卫生服务中心在开展宣传教育工作时，要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好计划生育宣传教育工作。

6.避孕节育/生殖健康教育内容要通俗易懂，确保其科学性、时效性。

避孕节育/健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用新媒体开展避孕节育/生殖健康宣传教育。

（二）避孕节育技术服务规范,A、服务对象辖区内育龄人群。

B、服务内容1.避孕和节育的医学检查；2.宫内节育器放置（取出）术；3.皮下埋植剂埋置（取出）术；4.输卵（精）管绝育术；5.人工终止妊娠术；6.输精（卵）管复通手术；7.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、鉴定和治疗；8.病残儿医学鉴定中必要的检查、观察、诊断、治疗活动。

C、服务流程,1.避孕节育技术服务流程，,针对经咨询已决定接受计划生育手术的服务对象：

接纳对象-实施手术-定期随访。

（1）接纳对象：

问候-询问病史-体格检查和妇科检查-辅助检查-手术通知；

（2）实施手术：

问候-了解病史-核查术前检查-术前咨询-手术-术后健康教育-观察-重申随访要求；（3）定期随访：

问候-询问-检查-记录-预约。

2、计划生育手术并发症鉴定流程,计划生育手术并发症鉴定流程按照计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）（原国家人口计生委人口科技201167号）和关于加强和改进计划生育手术并发症鉴定管理的意见（渝人口发201141号）文件执行。

3、病残儿医学鉴定流程,病残儿医学鉴定流程按照重庆市人口和计划生育委员会关于免费开展病残儿医学鉴定的通知（渝人口计生委发2006140号）重庆市病残儿医学鉴定管理办法（渝人口计生委发200889号）文件执行。

4、服务要求,开展计划生育技术服务的医疗保健机构应当具备计划生育技术服务项目评审基本标准

（一）、

（二）规定的设施设备和人员要求，在执业许可审批的范围内开展技术服务。

技术服务人员实行持证上岗制度。

应按规定取得计划生育技术服务人员合格证或母婴保健技术考核合格证书，并按照执业审批的项目提供技术服务。

手术操作遵照常用计划生育技术常规的要求执行,免费计划生育技术服务的对象：

农村实行计划生育的育龄夫妻，所需经费由财政设立的专项经费予以保障，结算形式由区县卫生计生委制定；城市实行计划生育的育龄夫妻，免费获取国家免费的避孕药具；城市实行计划生育的育龄夫妻，参加生育保险、医疗保险和其他社会保险的，接受避孕、节育技术服务由社会保险基金统筹支付；城市实行计划生育的育龄夫妻，未参加生育保险、医疗保险和其他社会保险的，由所在单位或地方财政解决。

（1）病残儿和计划生育手术并发症情况年报表由区县妇幼保健计划生育服务中心（妇幼保健院）统计汇总。

（2）计划生育手术情况年报表、中期引产情况年报表由医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）汇总后，上报至区县妇幼保健计划生育服务中心（妇幼保健院）。

（3）计划生育咨询随访服务情况年报表由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）汇总后，上报至区县妇幼保健计划生育服务中心（妇幼保健院）。

各区县妇幼保健计划生育服务中心（妇幼保健院）收齐所有报表后，按要求进行网络直接和报送纸质表到重庆市妇幼保健院。

二、负压吸宫术技术常规,A、适应证,1.妊娠在10周以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证者。

2.因某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。

B、禁忌证,各种疾病的急性阶段。

生殖器炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等，未经治疗者。

全身健康状况不良不能耐受手术者。

术前两次体温在37.50C以上者暂缓手术。

C、术前准备,术前咨询，解除思想顾虑。

讲明负压吸宫术可能出现的异常情况，受术者签署知情同意书。

详细询问病史及避孕史，特别注意高危情况。

如：

年龄20岁或50岁，反复人流史、剖宫产后半年、哺乳期、生殖器畸形或合并盆腔肿瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、带器妊娠及有内外科合并症等。

检查心、肺、测量血压、体温。

必要时做相应的辅助检查。

做体格检查、妇科检查及测尿妊娠试验。

必要时做B超检查。

取阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、清洁度，如有阳性发现，应治愈后再行手术。

查血常规，如有异常，应作相应处理。

术前排空膀胱。

D、手术步骤,术者应穿清洁工作服，戴帽子、口罩。

常规刷手并戴无菌袖套及手套，整理手术器械。

受术者取膀胱截石位。

常规冲洗外阴及阴道，消毒方法和顺序同放置宫内节育器。

常规铺巾：

套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。

复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。

更换无菌手套。

窥阴器扩开阴道，拭净阴道积液，暴露出子宫颈用2.5%碘酒及75%酒精或碘伏等其它消毒液消毒宫颈及及穹窿。

子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。

拭净粘液后，用棉签蘸消毒液消毒颈管。

探针依子宫方向探测宫腔深度及子宫位置。

用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大半号到1号）。

如宫颈内口较紧，应避免强行扩张，可加用润滑剂。

吸管及负压的选择：

根据孕周及宫颈口大小，选择适当号的吸管，负压一般在400500mmHg左右。

9吸引：

（1）将吸管与术前准备好的负压装置连接。

试负压。

（2）依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底部后退出少许，寻找胚胎着床处。

（3）开放负压400500mmHg,将吸管顺时钟或逆时钟方向顺序转动，并上下移动，吸到胚囊所在部位时吸管常有震动并感到有组织物流向吸管，同时有子宫收缩感和有宫壁粗糙感时，可折叠并捏住皮管，取出吸管（注意不要带负压进出宫颈口）。

再将负压降低到200300mmHg,继续用吸管按上述方法在宫腔内吸引12圈后，取出吸管。

如组织物卡在子宫口，可用卵圆钳将组织取出。

必要时可用小刮匙轻轻地刮宫底及双角，检查是否已吸干净。

测量术后宫腔深度。

用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出阴道窥器。

如需放置宫内节育器者，可按常规操作。

每例手术结束前，将吸出物过滤，检查吸出胚胎及绒毛组织是否完全。

分别测量血及组织物的容量。

E、术后处理,填写手术记录表。

受术者在观察室休息0.51小时，注意阴道出血及一般情况，无异常方可离去。

酌请给予子宫收缩药及抗生素。

告知受术者术后注意事项：

（1）嘱两周内或阴道出血未净前禁止盆浴，但应每日清洗外阴。

（2）嘱1月内禁止性交。

（3）指导避孕方法。

（4）如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊。

一般术后1月应随诊一次。

医院人工流产负压吸引/药物流产及清宫术/钳刮术后注意事项,1、术后在医院门诊手术康复室观察2小时以上，遵医嘱离院。

2、1月内禁止性生活、盆浴、游泳时，防止生殖器官感染3、术后可有少量阴道流血，若腹痛、阴道流血等于或多于月经量、或阴道流血710天未尽立即来院复查。

4、建议全休14天，避免劳累、着凉，注意合理营养。

5、术后继续抗感染按医嘱服药。

6、术后一周来院复查B超及血HCG，下次来月经干净后来我院复查；如术后40天无月经来潮，仍需来院复查。

7、如人流术同时安放宫内节育器者，要遵医嘱定期复查。

8、如医生告知阴道填有纱布，一定要按时来院取出。

9、如有组织送病理检查，术后35天来院取病理检查报告并复查。

手术日期：

年月日患者签字：

联系电话：

（转）,注意事项,供人工流产专用的电动吸引器，必须设有安全阀和负压储备装置，不得直接使用一般的电动吸引器，以防发生意外。

如吸引负压较大，吸管将宫壁吸住，应解除负压（打开吸管的通气孔、或将吸管与所连接的负压管分离）。

也可应用装有减压装置的吸引器。

吸引时先吸孕卵着床部位，可减少出血。

带器妊娠者，应在术前检查节育器情况。

人工流产时，如节育器取出困难应进一步作定位诊断。

子宫倾屈明显、子宫畸形、宫角妊娠等可在B超监导下手术。

人工流产时未吸出绒毛胚囊，应将吸出物送病理检查。

动态观察血、尿妊娠试验及B超检查。

警惕异位妊娠、残角子宫妊娠及滋养细胞疾病漏诊。

对高危妊娠孕妇应在病历上注有高危标记。

术前向家属及受术者说明手术难度及可能发生的并发症。

将该手术作为重点手术对待，由有经验的医师承担。

疑难高危手术需在区（县）以上医院或计划生育服务机构进行。

三、人工流产常见并发症及处理原则,人工流产高危因素,年龄50岁者半年内有终止妊娠或1年内有2次人工流产史者或总计3次以上人流史剖宫产术后半年内或顺产后3月内；产后1年之内哺乳者生殖道畸形或有盆腔肿物者子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难者既往妊娠有胎盘粘连及大出血者有子官穿孔史或阴道宫颈穿破史者脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位者带器妊娠、IUD嵌顿、变形、断裂、异位稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞病变,人工流产并发症的影响因素,重复流产（特别是短期内多次流产）健康状况妊娠月份大小操作者技术熟练程度个体高危因素,人工流产的常见并发症及处理,

（一）出血,一般正常手术出血量1050ml；出血量200ml为术中出血。

手术流产发生出血的原因：

多见于妊娠超过周、子宫收缩迟缓、过期妊娠不全流产（妊娠物未完全吸净）、宫颈创伤、子宫穿孔、子宫肌瘤、凝血系统疾病等，罕见于宫颈妊娠或子宫下段妊娠剖宫产疤痕妊娠。

剖宫产疤痕妊娠,超声诊断CSP的标准为：

宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别,CSP的认识与治疗方法的演变治疗方法的分类药物治疗手术治疗I型：

超声介入+人流术：

备UAEII型：

UAE+超声介入+人流术III型：

UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术,一般处理原则,流血一旦发生，迅速清除宫内残留组织（为最有效的止血方法），应及时补液，使用宫缩剂，有宫颈裂伤者进行缝合止血，若出血量400ml，应及呼救、合血、必要时输血。

术中出血的预防应掌握手术适应证，熟练操作技术，选择适宜的吸管，同时术前应进行血、尿常规、凝血机制的检查，同时细心询问病史，对于有多次人工流产史的患者，更要严格操作技术。

求助必要时请上级医师及相关科室协助处理。

保持气道通畅吸氧，必要时气管插管。

开放二通道给予生理盐水或其他晶体液。

监测生命体征BP，HR，R，PO2，CVP等。

准确估计出血量记尿量针对出血原因处理（特异性处理）,宫腔水囊填塞,注入30250-500-1000ml液体，2448h取出。

需防脱落抗感染。

宫缩剂,缩宫素催产素是机体自然产生的一种物质能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫血流量合理使用量5%GS500ml+510u，但直接5-10u静推，有时会有血压下降，不纯的缩宫素还可引起冠状动脉收缩，不可使用。

当催产素受体位点饱和后，增加药量将不会起作用。

每天最大剂量80u,前列腺素此类药物通常是在前述方法使用不能控制产后出血的情况下使用。

因其副作用多，故应慎用。

掌握禁忌证，如过敏，哮喘，活动性心肺肝肾疾病等。

卡前列腺素丁三醇（欣母沛）250ug/次，肌注或静注可15min重复，总量可达2mg，或次。

米索可口服或直肠给药可减少产后出血，较安全。

研究显示直肠用药可替代缩宫素解决其贮存和注射问题（缩宫素必须保存在4度来维持药效，而米索即便在很高的温度下仍可保存几年甚至更久），但有副作用（发抖、恶心、呕吐、腹泻）和药效较低，不适合常规使用预防产后出血。

（二）子宫穿孔,多发生在受术者存在高危因素，如子宫过度前倾或后屈、哺乳期或长期口服避孕药、子宫畸形、子宫疤痕、孕周过大、宫颈发育不良、年龄50或20者（子宫颈和阴道弹性差，子宫收缩力较弱）。

穿孔部位常在子宫峡部及角部，多发生于后位子宫损伤器械常见：

探针、吸管、扩张器,子宫损伤的信号,探针进入宫腔的深度与孕周和妇科检查不相符手术中有落空感或无底感，器械超过原有的深度吸宫时空虚、软滑、吸不出东西吸出脂肪样或异样组织患者感剧烈腹痛、出汗或休克术后剧烈腹痛、腹膜刺激征术后出血，子宫收缩好仍有活动性出血失血性休克,一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据具体情况进行相应处理。

如手术已经完成、穿孔小，无内出血或脏器损伤，严密观察患者生命体征并给予抗感染、止血、宫缩剂，留院观察天无异常可出院。

如手术未完成，患者情况良好，估计穿孔小、无内出血，可留院观察天后行药物流产术，术后抗感染治疗。

如穿孔大或部位不明确，可疑或发生腹腔脏器损伤或有内出血，应立即腹腔镜或剖腹探查，并在直视下完成人工流产术和修补术，同时仔细检查有无内脏器官损伤以便及时修补。

（三）感染,不全流产或流产前患有生殖道炎症时容易发生感染。

目前医源性感染正逐步减少，而以吸宫不全、宫内残留物未得到及时消除而引起的感染较多。

除了严格无菌操作外，对于人流术后的患者，要进行细致的观察。

感染多于术后1-7天以内出现发热、腹痛、分泌物增多及白带异味等，主要由于细菌感染及过早性生活所致。

致病菌的种类很多，多数患者为几种细菌的混合感染。

主要是厌氧链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等。

有泌尿生殖道感染者，必须进行抗生素治疗后各项检查指标正常，才可以进行人工流产手术，同时要掌握手术适应征。

文献调查1显示，在曾进行人工流产的妇女中，种生殖道感染的发生率均高于未曾行人工流产者，人工流产可明显增加妇女生殖道感染的危险。

另有研究发现盆腔感染与输卵管不孕密切相关。

炎症使输卵管通畅障碍和运动功能紊乱、宫颈功能不全和子宫内膜损伤而致继发不孕。

（四）人工流产综合征,人工流产综合征又称人流综合反应或心脑综合征，是指受术者本无心血管系统疾病，在人工流产时:

突然出现头晕、面色苍白、胸闷、呕吐、气短、心律不齐、心动过缓、血压下降、大汗淋漓等一系列症状，严重者甚至发生昏厥和抽搐。

注意与下列疾病相鉴别失血性休克羊水栓塞心血管疾病,造成该并发症的原因很多，主要由于人工流产时，对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经自身反射，从而出现迷走神经兴奋的典型症状。

可能与患者的精神因素和心理因素、负压过高、宫颈扩张困难等也有关。

一般停止手术后，平卧、吸氧、心率过缓时，可用阿托品0.5mg肌内注射、10%葡萄糖静脉滴注或地塞米松5mg静脉给药即可缓解。

术前进行精神安慰、术中操作轻柔，特别对于年轻患者应提倡无痛人流术。

（五）人流不全,原因主要是手术者的操作技术不熟练，其次是受术者具有高危因素，如多次宫腔手术史，子宫肌瘤或子宫畸形等造成宫腔形态异常、稽留流产者等。

由于残留的绒毛仍然具有生物活性，侵蚀子宫壁或造成子宫内膜修复不良引起持续出血，局部坏死组织伴有感染也会加重子宫出血，严重者可引起远期的月经失调、盆腔炎或不孕症。

术后应及时复查，超声检查结合血HCG测定可明确诊断。

一旦确诊应尽早再次清宫，必要时在超声或宫腔镜辅助下清宫，手术前后抗感染治疗。

宫腔镜下可视无痛人工流产可明显减少不全流产的发生。

另有报道，手术流产术后口服米非司酮者人工不全流产发生率明显低于未服药者。

考虑米非司酮是孕酮受体拮抗剂，可使残留的妊娠组织物及时排出，起到了药物性刮宫的目的。

（六）宫腔粘连,宫腔粘连是指在雌激素缺乏的情况下，创伤和感染导致的子宫前后壁之间形成粘连和宫颈管粘连。

有个体差异，粘连程度是一个多因素的结果，包括手术次数、手术损伤、感染因素及内分泌因素等。

有学者提出神经反射学说，认为流产操作时宫颈内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连的倾向。

宫腔镜已广泛运用到宫腔粘连的诊断与治疗中。

治疗原则：

去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。

国外应用最多的预防手段是宫腔镜术后放置节育环及人工周期激素治疗个月的方案，来预防粘连复发和促进内膜再生与修复，与此同时重视无菌操作和术后抗炎，减少术后感染。

（七）继发不孕,据临床观察，在因不孕就诊的病例中，继发不孕约占50%，其中有人工流产史者约占60%-80%。

大量报道显示，人流次数越多，继发性不孕的风险越高。

继发不孕的原因,内生殖器炎症子宫内膜异位症抗精抗体、抗内膜抗体等较高检出率内膜损伤、宫腔粘连内分泌紊乱,预防并及时处理并发症，尤其是感染，这是降低人工流产后继发不孕的关键措施。

切实宣传有效的避孕措施，做好卫生宣教。

（八）羊水栓塞,在人流术中，羊水进入血循环而引起肺栓塞、休克、凝血机制障碍、急性心肺功能衰竭等，是最严重的人流并发症,羊水栓塞,一、羊水栓塞的定义：

指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。

可发生于产程中或胎儿娩出后，死亡率高达60%以上，是全球范围内孕产妇死亡的主要原因之一。

二、高危因素：

孕妇年龄35岁、剖宫产分娩、引产、急产、多胎妊娠、羊水过多、产钳助产、子宫颈损伤、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期等。

三、临床表现：

产妇在分娩过程中或产后突然出现踹憋、呼吸困难、紫绀、抽搐发作、严重出血、无法解释的胎心率异常，产妇在短期（即刻到4小时内）内出现昏迷或心跳骤停。

羊水栓塞可能发生的风险：

对孕妇产妇的影响：

1、急性肺动脉高压：

羊水中的有形物质如胎脂、胎粪等进入肺循环，导致呼吸困难、充血性右心衰、左心排出量明显减少，导致周围血循环衰竭，血压下降，休克、甚至死亡。

2、过敏性休克，可导致死亡。

3、难以控制的产后大出血、失血休克、DIC，严重时危及患者生命，有必要果断切除子宫。

4、急性肾功能衰竭及多器官功能衰竭，可导致死亡。

5、可继发贫血等，产后可能发生产褥感染，发生希汉氏综合征等；切除子宫将永久丧失生育能力，无月经，且可能影响卵巢功能等；6、发生其他不可预料的情况：

（二）对胎儿、新生儿的影响：

1、羊水栓塞可能导致胎儿急性缺氧、所以羊水栓塞一旦发生必须紧急产科处理（如紧急剖宫产）终止妊娠，但死胎的发生率非常高，2、新生儿窒息，可能出现严重后遗症，如神经系统发育缺陷、脑性麻痹等。

四、羊水栓塞的预防：

当前学术界的共识是无法通过产科处理来预防其发生，羊水栓塞的发生是难以预测和预防的。

五、治疗及预后：

包括生命支持、抗过敏治疗、快速娩出胎儿、凝血功能障碍的处理、宫缩剂的使用及子宫切除术等，由于病例罕见，无法预防，发病迅猛，即使采取上述措施，死亡率仍高。

人工流产仅仅是避孕失败的补救措施之一，而不是避孕方式。

落实避孕措施，正确使用避孕方法是减少人工流产的关键。

流产后计划生育服务是我国实行生殖健康优质服务的重要方向，势在必行！

谢谢,