简谈病历书写基本规范.ppt

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简谈病历书写基本规范（西医部分）主要指住院病历书写,-合管办李正兴,根据国家卫生部病历书写基本规范的要求：

从2010年3月1日起执行：

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、影像、切片等资料的总和。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，可以用外文。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。

七、病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚可辨，并注明修改日期，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。

八、病历应当按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作情况认定后书写病历。

九、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。

十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其授权的人签字，为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权人负责签字。

因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写及要求,十六、住院病历内容包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括医学影响资料）、病理资料、体温单等。

十七、入院记录：

是指患者入院后，由经治医生通过问诊、体检、辅查获得相关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。

必须于患者入院后24小时内完成。

十八、其内容及要求：

（一）、患者一般情况：

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）、主诉：

促使患者就诊的主要症状或者体征及持续时间。

（三）、现病史：

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况，主要症状特点，发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。

1、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况，按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况。

3、伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治过程及结果，记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：

如精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等作简要记录。

仍需治疗的其他疾病另起一段记录。

（四）、既往史指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）、个人史，婚育史、月经史，家族史：

1、个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）、书写医师签名。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，要在48小时内完成,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等,（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

其他记录有：

疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重病人护理记录等。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名日期等。

第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱起始日期和时间、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

其他内容包括：

护理常规、护理级别、病危或病重隔离种类、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法、起始日期时间，停止日期时间、医师签名、执行时间、护士签名。

药物医嘱顺序应顶格书写，从口服肌注静滴。

医嘱应当顶格书写，一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语符合要正确，药名需用中文或拉丁文或英文缩写，要用通用名，不可用化学符号代替，给药浓度，计量单位，型号规格，数量，滴数，操作处置途径等必须正确，若同时有多余医嘱，医师可只在前一行和最后一行签字。

医嘱时限：

长期医嘱有效时间在24小时以上，医师说明停止时间后即消失，临时医嘱24小时内，且只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。

重整医嘱，通常在手术，产科（分娩），转科后产生，通常在最后一页，医嘱下用红笔划线，线下用蓝黑色墨水说明重整医嘱，书写内容后签名即可。

化验单，体温单、护理记录单等。

谢谢！