家庭经济困难学生认定申请表正式版.docx

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家庭经济困难学生认定申请表正式版

附表1

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：

学院：

专业：

年级：

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇□农村

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况：

。

家庭遭受突发意外事件：

。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

。

家庭成员失业情况：

。

家庭欠债情况：

。

其他情况：

。

签章

学生本人签字

学生家长或监护人签字

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见

-----------------------------------

当地低保标准：

元/人.月

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

注：

低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件。

附表2

浙江财经大学东方学院学生家庭情况调查及经济困难学生认定与资助申请表

学校：

学院：

专业：

年级：

学号：

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇□农村

家庭人口数

本人及QQ

毕业学校

家庭人均月收入

元/月

家庭

类型

普通家庭□低保家庭□烈士家庭□社会福利机构监护□当地五保□残疾家庭□

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

家庭成员情况

姓名

与学生

关系

健康

状况

平均月收入

工作单位或务农村镇

单位负责人签名

单位盖章

家庭

经济困难状况

签章

学生本人签字

学生家长或监护人签字

学生家庭所在地民政部门意见

以上情况是否属实：

是□否□

当地低保标准：

元/人·月

该生家庭经济：

特别困难□

一般困难□

不困难□

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）－

学生陈述申请认定理由和是否愿意加入资助信息库

理由：

是否愿意加入学院资助信息库：

是□否□

申请人签字：

年月日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济困难□

B.家庭经济特别困难□

C.家庭经济不困难□

陈述理由

评议小组组长（辅导员）签字：

年月日

认定决定

分

院

意

见

经评议小组推荐、本分院认真审核后，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：

（加盖分院公章）

年月日

学校资助管理机构意见

经学生所在分院提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整

为。

负责人签字：

（加盖部门公章）

年月日

备注：

1.低保户、烈士家庭、五保户、福利机构监护、残疾学生等附相关证明文件复印件。

2.此表格所有信息必须如实完整填写，特别是学生家庭所在地民政部门意见栏“经办人签字”、民政部门信息栏“通讯地址”和“联系”。

3.民政部门意见所加盖公章必须为当地民政部门的印章。

4.此表需正反打印。

附表3

学生家长单位及地方民政部门的证明

父亲单位证明

去年农副业总收入

兹证明我单位同志　　　　　　　　　　　元。

或每月工资总收入

有子女人，需要负担无收入的直系亲属老人每月元。

单位负责人签名：

单位盖章（公章）年月日

单位信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）—

母亲单位证明

去年农副业总收入

兹证明我单位同志　　　　　　　　　　　元。

或每月工资总收入

有子女人，需要负担无收入的直系亲属老人每月元。

单位负责人签名：

单位盖章（公章）年月日

单位信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）—

签章

学生本人签字

学生家长或监护人签字

民政部门证明

1、政府确定的当地最低生活保障标准为：

元/月。

2、兹证明我辖区同学家庭经济状况：

情况属实，特此证明。

民政部门负责人签名单位盖章（公章）年月日

民政信息

详细通讯地址

邮政编码

联系

（区号）—

附件4：

浙江财经大学东方学院家庭经济困难学生调整认定等级申请表

学校：

学院：

专业：

年级：

学生基本情况

姓名

性别

学号

班级

身份证号

民族

家庭人口

家庭人均

月收入

元/月

在校联系

陈述申请调整认定等级的理由

申请认定为家庭经济困难学生□

家庭经济特别困难学生□

申请理由如下：

学生签字：

年月日

（注：

可另附详细情况说明。

）

学生家长或监护人签字

年月日

当地民政部门意见

申请学生家庭人均月收入是否属实：

属实□

不属实□

当地低保标准：

元/人.月

经办人签字：

加盖公章：

年月日

分院认定小组意见

经认定小组调查、讨论审核后，同意调整为：

A.家庭经济困难□

B.家庭经济特别困难□

小组长签字：

分院盖章：

年月日

学院认定小组意见

经学院认定小组提请，本机构认真核实，

□同意分院认定小组意见。

□不同意分院认定小组意见。

调整为

。

小组长签字：

学生工作部盖章：

年月日

附件1：

困难救助申请表

填表时间：

年月日

姓名

民族

性别

政治面貌

出生日期

身份证号

健康状况

□健康□疾病□残疾

病种或残疾类别

身份

□在岗□下岗□离退休□病退病休□内退□村民□居民□农民工

困难类别

□低保线上□享受低保

家庭地址

联系

工作单位

单位性质

婚姻状况

□已婚□未婚□离异□丧偶

是否医保

□是□否

家

庭

成

员

情

况

姓名

性别

关系

身份证号

工作单位或就读学校

健康状况

月收入（元）

经济状况

本人月平均收入（元）：

家庭年度总收入（元）：

家庭年人均收入（元）：

致困原因（最多选三项）

□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害

□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活

□下岗失业□其他

申

请

原

因

申请人签名：

年月日

说明：

1、所有栏目如实填写，选择请在□里打√，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。

2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。

3、单位性质：

国有、集体、外资、私营、个体等。

4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用

和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。

附件1：

《家庭购房申请表》

购房人姓名

身份证号

户籍所在省份

婚姻状况

其他家庭成员信息

成员姓名

与购房人关系

户籍所在省份

身份证号

成员姓名

与购房人关系

户籍所在省份

身份证号

成员姓名

与购房人关系

户籍所在省份

身份证号

非本市户籍居民家庭，请填写至少一名家庭成员的暂住证信息、以及缴纳社会保险或个人所得税完税信息（二选一）：

家庭成员暂住证信息

姓名：

暂住证号码：

已缴纳社会保险符合条件的家庭成员姓名

身份证号

缴纳个人所得税符合条件的家庭成员姓名

身份证号

购房人签字：

日期：

年月日

困难职工帮　扶　申　请　表

单位（企业）盖章

职工编号

困难类别

姓名

民族

性别

政治面貌

出生日期

身份证号

健康状况

残疾类别

身份

劳模类型

住房类型

建筑面积

邮政编码

联系

工作年限

所属行业

婚姻状况

户口类型

家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

本人月平均收入

家庭年度总收入

家庭人口

家庭年人均收入

户口所在地行政区划

是否进入医保

家

庭

成

员

关

系

姓名

关系

性别

政治面貌

出生日期

身份证号

健康状况

月收入

身份

单位或学校

是否有一定自救能力

是否为零就业家庭

困难具体原因：

工委会意见（盖章）

1．困难类别：

请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。

2．政治面貌：

请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。

3．身份证号：

必须是15位或18位。

4．健康状况：

请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

5．身份：

请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。

6．劳模类别：

请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

7．住房类型：

请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。

8．住房面积：

请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

9．所属行业：

请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。

10．户口类型：

请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。

11．单位性质：

请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。

12．企业状况：

请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。

13．是否单亲：

请填写“是”或“否”。

14．是否进入医保：

请填写“是”或“否”。

15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。

16．是否有一定自救能力：

请填写“是”或“否”。

17．是否为零就业家庭:

：

请填写“是”或“否”。

18．致困主要原因：

请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。

19.困难具体原因：

要具体，可另外用纸说明。