医师变更执业注册申请审核表西安市.docx
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医师变更执业注册申请审核表西安市
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
2
表1
出生年照
所学系、专
家庭地址邮政编
专业技术职任职资
身份证号原执业机名称及登记
原执业机邮编
原执业类原执业级获得执
助理医师资的时
获得执业医资格的时
何时何地因
种原因受过
种处罚或处
3
表2
个
人工作经
历
证明人
时间
单
位
技术职务
身体和健康
状况
其他要说明的问题及申请的
执业范围
申请人签字：
年月日
4
表3
拟变更注册
事项
变更注册
由理
申请人签字：
年月
日
原执业机构
意见
负责人：
印章年月日
原执业机构
上级主管
部门审批
见意负责人：
印章
年月日
5
表4
原注册卫生行政部门
审批意见
印章
负责人：
年月日
级别：
拟执业机构意见
类别：
拟聘用科目：
负责人：
印章
年月日
拟执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
负责人：
印章年月日
6
表5
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
医师执业
证书编码
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
执业医师
备注
执业助理医师
7
附表：
西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
名姓毕业学校医学学历住所地址联系电话医师资格
证书编码医师级别执业助理医师）（执业医师、拟聘用单位名称拟聘用单位地址
任照片族出生年月民历学家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别时间身体和健康况状考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果执业机构意见
负责人：
级别：
类别：
拟聘用科目：
负责人：
职经历聘用单位获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果执业机构上级主管
级别：
类别：
意见备注何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题部门审批意见
拟聘用科目：
负责人：
出生年近期毕业年寸免正面身彩所学系、专照邮政编
移动电
医师类
执业范
负责人签名（公章
8
西安市医师变更注册应提交材料
取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。
变更注册由医疗机构集体办理。
变更注册分三种情况：
1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）：
需提交材料：
①医师变更执业注册申请审核表；
②《医师资格证书》；
③《医师执业证书》；
④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》；
⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
2．属西安市外人员变更到市辖区内：
①医师变更执业注册申请审核表；
②《医师资格证书》；
③原《医师执业证书》；
④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）；
⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
⑥变更信息导出软盘；
⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张。
3．属市辖区内人员变更到西安市外：
①同市辖区内人员变更的
（1）、
（2）、（3）；
②自带空白软盘一个；
③拟执业机构单位聘用证明。
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医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
中华人民共和国卫生部监制
10
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
表1
11
别性姓所学系、专
邮编
12
表2
个人工作经历技术职
申请人签字
13
表3
14
表4
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
卫生行政部门审批
级别：
类别：
意见
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
注备
15
附表：
西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
姓名性别年龄
起聘时间
执业级别
（请打√）执业医师
执业助理医师
执业类别（请按医师资格证所属打√）
：
1.
临床2.口腔3.中医
4.公共卫生
执业范围（请按专业选取）1.临床类：
内科（含老年医学、传染病专业、心电图）
：
外科（含运动医学、麻醉、骨科）
妇产科（含妇女保健）性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）
儿科（含儿童保健）
眼耳鼻喉科职业病（含放射病专业）
皮肤病与
医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）
医学检验、病理
急救医学
康复医学预防保健
计划生育技术服务
2.口腔3.公共卫生
现工作科室：
4.中医（含中医、中西医结合、民族医）
负责人签字或盖章：
执业机构名称（加盖公章）
：
备注：
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西安市医师执业注册健康体检表
姓名身份证号工作单位地出生既往病史史家庭裸眼视力矫正视力眼眼
性别出生日期近期
二寸免冠正面半身
彩色照片（加盖体验
医院公章）婚否民族医师意见：
右左疾签名：
色听耳耳鼻及鼻窦鼻嗅喉粘口牙及牙龈腔
觉
医师意见：
力左右疾觉咽签名：
喉
膜医师意见：
呼吸发育及营养内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾科腹部包块其
签名：
舌
医师意见：
mmHg/分/脉搏/次分次血压签名：
他
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身外皮头、颈脊肛科其胸辅心电图助肝功能检查乙肝两对半结血常规果尿常规结果：
千克体重厘米高医师意见：
淋巴结肤甲状腺肢四柱生殖器门签名：
他
医师签名：
透医师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
血型检验师签名：
（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）③有慢性病①健康或正常②一般或较弱
⑥身体残疾⑤精神病发病期④传染病传染期
贴身份证复印件
体说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
检
结
果
、慢性呼吸系统病32、脑血管病1、心血管病、结核病65、慢性肾炎4、慢性消化系统病
9、其他：
7、神经或精神疾病8、糖尿病二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
执业机构
日月年医师签名：
体检日期：
日年月填报日期：
执业机构盖章意见日年负责人签名：
填报日期：
月
18
依照《中华人民共和国
执业医师法》及有关规定，经
（贴复印件）国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发
此证。
发证机关
人发签
证书编码
发证日期
使用说明
姓名
一、本证书仅作为注册依据。
未经注性别
册，并取得医师执业证书者，不出生日期得从事医疗、预防、保健活动。
身份证号二、本证书不得出借、出租、抵押、
转让、涂改、故意损毁。
学历
毕业学校三、本证书由卫生部统一印刷，任何
单位或个人不得擅自印制。
专业
类别
（贴复印件）
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贴毕业证复印件
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西安市医师执业注册应提交的材料
1、医师执业注册申请审核表（一式二份）；
2、近期二寸免冠正面半身彩色照片4张；
3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；
4、申请人有效身份证明（身份证或户口本）（验原件交复印件）；
5、西安市二级以上医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；
6、西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明；
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件（由单位统一提供，盖公章）；
8、《医师职称证书》（验原件交复印件）[注：
此条指未经考试，属人事部门复核认定获得的《医师资格证书》人员]
9、毕业证书复印件。
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