养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx

上传人:b****6 文档编号:13590310 上传时间:2023-06-15 格式:DOCX 页数:21 大小:20.30KB
下载 相关 举报
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第1页
第1页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第2页
第2页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第3页
第3页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第4页
第4页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第5页
第5页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第6页
第6页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第7页
第7页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第8页
第8页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第9页
第9页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第10页
第10页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第11页
第11页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第12页
第12页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第13页
第13页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第14页
第14页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第15页
第15页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第16页
第16页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第17页
第17页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第18页
第18页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第19页
第19页 / 共21页
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx_第20页
第20页 / 共21页
亲,该文档总共21页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
下载资源
资源描述

养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx

《养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx(21页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。

养老院老年人健康档案老年人健康档案表格.docx

养老院老年人健康档案老年人健康档案表格

养老院老年人健康档案老年人健康档案表格

养老院老年人健康档案

编号

老年人健康档案

县(市、区)乡(镇)村居民组

姓名:

户籍地址:

联系电话:

责任医生:

建档单位:

建档人:

建档时间:

年月日

个人基本信息表

姓名:

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有:

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有:

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月

手术

1无2有:

名称1时间/名称2时间

外伤

1无2有:

名称1时间/名称2时间

输血

1无2有:

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有:

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

健康体检表

姓名:

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数(BMI)

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

老年人生活自理能力自我评估

1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)

3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟   2已戒烟   3吸烟 

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有(工种从业时间年)

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼(矫正视力:

左眼右眼)

听力

1听见2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

桶状胸:

1否  2是

呼吸音:

1正常2异常

罗音:

1无 2干罗音3湿罗音4其他

心脏

心率次/分钟心律:

1齐2不齐3绝对不齐

杂音:

1无2有

腹部

压痛:

1无2有

包块:

1无2有

肝大:

1无2有

脾大:

1无2有

移动性浊音:

1无2有

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他  

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

阴道

1未见异常2异常

宫颈

1未见异常2异常

宫体

1未见异常2异常

附件

1未见异常2异常

其他*

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性   

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

B超*

1正常2异常

宫颈涂片*

1正常2异常

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

气虚质

1是2倾向是

阳虚质

1是2倾向是

阴虚质

1是2倾向是

痰湿质

1是2倾向是

湿热质

1是2倾向是

血瘀质

1是2倾向是

气郁质

1是2倾向是

特秉质

1是2倾向是

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

其他系统疾病

1未发现2有

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律 2间断 3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

1体检无异常                          □

2有异常

异常1              

异常2              

异常3              

异常4              

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制:

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重(目标)

6建议接种疫苗

7其他

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖;³19分者为不能自理。

评估事项内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

(1)进餐:

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立完成

需要协助,如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

(2)梳洗:

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动

完全需要帮助

评分

0

1

3

7

(3)穿衣:

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

独立完成

需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

(4)如厕:

小便、大便等活动及自控

不需协助,可自控

偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具

经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁,完全需要帮助

评分

0

1

5

10

(5)活动:

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯

卧床不起,活动完全需要帮助

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索
资源标签

当前位置:首页 > 医药卫生 > 基础医学

copyright@ 2008-2023 冰点文库 网站版权所有

经营许可证编号:鄂ICP备19020893号-2