工业设备清洗单位资质评定办法申请书.docx

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工业设备清洗单位资质评定办法申请书

附件3

工业清洗企业资质申请表

申报企业：

××××××××××（公章）

填报日期：

××××年××月××日

中国工业清洗协会

填表须知

一、本表适用于工业清洗企业进行清洗资质的申请及核定、换证、增项、升级和资质延续。

二、本表要求用计算机打印，不得涂改。

三、本表第一至第十二部分由企业填写。

企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。

四、本表第十三至第十四部分由评审组和评审单位依据审查情况如实填写、评定。

五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

六、本表中带□的位置，用√选择填写。

七、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。

八、本表须附有关附件材料。

附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性项目的合同及质量验收、安全评估资料;项目经理（或注册建造师）资料；项目技术和经济管理人员资料;技师和技工资料及其它资料”的顺序分册装订。

九、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。

企业申请资质类别和等级

现

有

资

质

等

级

资质证书号：

资质类别及批准时间：

1、批准时间：

2、批准时间：

申请

类型

化学清洗升级□物理清洗升级□重新核定□延续□其他□

本企业申请专项资质

1.类别级

2.类别级

法定代表人签字：

　　　　　（公章）

××××年××月××日

企业法定代表人声明

本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。

企业法定代表人：

（签字）　×××　（公章）

××××年××月××日

一、企业基本情况

企业名称

××××××××

企业注册

地址

××省（自治区、直辖市）××（市、州、盟）××（区、市、旗）

邮政编码

企业详细

地址

××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）

××街（路、道、巷、乡、镇）　××号（村）

邮政编码

×××××

营业执照注册号

××××××××

企业类型

（国有,股份制,民营,合资）

建立时间

××××年××月××日

联系电话

××××××××

传　　真

×××××××

企业网址

×××××××

电子邮箱

××××××

法定代表人

×××

职务

×××

职称

×××

企业经理

×××

职务

×××

职称

×××

技术负责人

×××

职务

×××

职称

×××

发生重大质

量安全事故

发生×××次

经济损失×××万元

死亡×××人

重伤×××人

从业人员状况

从业人员年末人数×××人；其中：

管理人员×××人

有大专以上学历×××人

项目

技术

人员

项目技术人员总数××人

有职称人员××人

其中：

中级职称××人

其中：

中级职称××人

高级职称××人

返聘技术人员××人

注册人员

总数××人其中持证上岗人

项目经理：

A级：

B级：

C级：

D级：

高级技师：

人技师:

人安全员（HSE）：

人

清洗工：

高级工：

人中级工：

人初级工：

人其中持证上岗　人

财务生产经营状况

注册资本

×××万元

实收资本

×××万元

资产总额

×××万元

资产净值

×××万元

固定资产

×××万元

流动资产

×××万元

负债总额

×××万元

资产负债率

×××万元

清洗总产值

×××万元

清洗净利润

×××万元

生产经营固定资产原值

×××万元

生产经营固定资产净值

×××万元

近三年项目结算收入

××××年

×××万元

设　　

备

机械设备原值

×××万元

机械设备净值

×××万元

机械设备总台数

×××台（件）

技术装备率

×××万元/人

注：

本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。

二、企业简介

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

注：

本简介可复制加页。

企业奖惩情况表

获

奖

情

况

处

罚

情

况

注：

1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；

2、本简介可复制加页。

三、企业组织机构框图

四、企业经理简历

姓名

×××

性别

出生年月

××××/××

相片

职务

×××

职称

×××

最高学历

××

何时／何校／何专业毕业

××/×/×××××××××××

项目管理资历

×年

电话

×××

移动电话

××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、担任职务

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

奖

惩

情

况

奖励情况

处罚情况

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

五、企业技术负责人简历

姓名

×××

性别

出生年月

××××/×

相片

职务

××××

职称

×××××

执业资格

×××

何时／何校／何专业毕业

××/×/××

最高学历

×××

项目管理资历

××年

电话

××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

奖

惩

情

况

奖励情况

处罚情况

主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额400万元以上的项目业绩

1、项目名称：

规模情况：

证明人姓名、职务、部门、单位

证明人单位电话、个人联系电话

2、项目名称：

规模情况：

证明人姓名、职务、部门、单位

证明人单位电话、个人联系电话

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

六、企业财务负责人简历

姓名

×××

性别

出生年月

××××/××

相片

职务

×××

职称

××××

执业资格

××××

何时／何校／何专业毕业

××/×/×

最高学历

×××

管理资历

××年

电话

××××××××

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

××年×月至××年×月

××××××××××××　　　××××

···

奖励情况

处罚情况

本人签字：

　　　　　×××年××月××日

注：

工作简历从参加工作开始连续填写。

七、企业有职称的项目技术和经济管理人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间/院校

专业

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

××

×××

×××××××

×××××××××××

×××

···

八、企业项目经理、持证安全/HSE人员名单

序号

姓名

身份证号码

级别

证书编号

备注

××

×××××××××

×××

××

×××

×××××××××

×××

××

×××

××

×××××××××

×××

××

×××

×××××××××

×××

××

×××

×××××××××

×××

××

×××

×××××××××

×××

××

×××

···

注：

1、本名单可复制加页；

2、在备注栏中注明人员以下情况：

注册与否，是否是技术负责人。

九、企业具有职业资格证书的操作人员（高级技师、技师、高级工、中级工、初级工）

序号

姓名

年龄

学历

职称

执业资格证书号

身份证号码

从业年限

参加培训时间

工种

备注

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

注：

1、本名单可复制加页。

十、企业自有或租赁的主要机械设备

序号

设备及仪器名称

型号/产地/出厂日期

数量

（台）

功率

（千瓦）

价值（万元）

自有或

租赁

原值

净值

×××

××××××

××

×××

××××××

××

×××

××××××

××

×××

××××××

××

×××

××××××

××

×××

××××××

××

×××

···

十一、企业代表性项目业绩一览表

序

号

项目名称

类别

项目规模

开、竣工

时间

质量

评定

结果

技术指标

单位

数量

合同价

（万元）

结算价格

（万元）

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

×××

××

···

十二、企业代表性项目情况

项

目

之

一

项目名称

×××××××××

项目地址

×××××××××

合同编号

××××

业主或发包方批准文号

××××××××

项目简介

×××××××××××××

项目规模

项目类别

技术指标

单位

数量

×××××

合同价

××××

结算价

×××××

项目承包方式

项目总承包□技术分包□　劳务分包□其他方式□（需说明）：

开工时间

××××/××/××

竣工时间

××××/××/××

计划工期

×××

实际工期

×××

延误原因

××

质量评定

××

安全评价

×××

获奖情况

×××××××××

建设单位

×××××××××

联系人

××

联系电话

×××××

验收单位

×××××××××

联系人

×××

联系电话

×××××

其他说明：

项

目

之

二

项目名称

××××××

项目地址

×××××××

合同编号

××××

业主或发包方批准文号

××××××

项目简介

××××××××××××

项目规模

项目类别

技术指标

单位

数量

××××

合同价

××××××

结算价

××××××

项目承包方式

项目总承包□技术分包□　劳务分包□其他方式□（需说明）：

开工时间

×××年××月××日

竣工时间

×××年××月××日

计划工期

×××

实际工期

×××

延误原因

××

质量评定

×××

安全评价

×××

获奖情况

×××

建设单位

×××××××

联系人

×××

联系电话

××××

验收单位

×××××

联系人

×××

联系电话

××××

其他说明：

项

目

之

三

项目名称

项目地址

合同编号

业主或发包方批准文号

项目简介

项目规模

项目类别

技术指标

单位

数量

合同价

结算价

项目承包方式

项目总承包□技术分包□　劳务分包□其他方式□（需说明）：

开工时间

竣工时间

计划工期

实际工期

延误原因

质量评定

安全评价

获奖情况

建设单位

联系人

联系电话

验收单位

联系人

联系电话

其他说明：

项

目

之

四

项目名称

项目地址

合同编号

业主或发包方批准文号

项目简介

项目规模

项目类别

技术指标

单位

数量

合同价

结算价

项目承包方式

项目总承包□技术分包□　劳务分包□其他方式□（需说明）：

开工时间

竣工时间

计划工期

实际工期

延误原因

质量评定

安全评价

获奖情况

建设单位

联系人

联系电话

验收单位

联系人

联系电话

其他说明：

十三、工业清洗企业评审报告（综合）

指标

类别

序号

考核指标

审查标准

审查认定值

达标情况

综合

指标

注册资本金（万元）

近三年单项合同最高收入（万元）

近三年最高年度合同收入（万元）

设备资产总值（万元）

职业健康、环境、质量、安全体系建立及文件、资料的完整性

组织机构和管理制度建设

办公及工作条件

其他申请条件（是否越级申请等）

人员

指标

企业经理

技术负责人

财务人员

企业有职称的技术及经营管理人员总数

安全/HSE人员

项目经理人数（注册建造师）

一级

二级

三级

四级

高级职称的工程技术人员

中级职称的工程技

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