卫生院病案质控考核评价标准.docx
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卫生院病案质控考核评价标准
卫生院病案质控考核评价标准
医疗机构名称：
得分：
检查者检查日期
项目
分值
基本要求
扣分标准
得分
扣分理由
病历管理制度
5
建立、健全病历管理制度、质量考核体系和管理流程
缺管理制度扣2.5，缺质量考核体系和管理流程扣2.5
一般
项目
10
1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。
缺一项扣2分
主诉
10
主要症状（或体征）+时间
缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史
15
现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。
育龄期妇女无询问月经史扣10分。
体检
20
有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征
漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。
2、处理不及时扣2分。
处理
12
1、处理要正确、及时，2、治疗及处理意见有记录，
3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字，
4、有必要的辅助检查。
1、无治疗意见扣3分。
2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。
3、未做与疾病有关的检查扣3分/项。
项目
分值
基本要求
扣分标准
得分
扣分理由
其它
12
1、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病例，有抢救记录。
3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。
4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。
2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。
3、无告知情况扣10分。
4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。
检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；
病历
书写
3
项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字
字迹不清扣1分/处；严重涂改扣3分。
医师
签名
3
经治医师签全名
1、无医师签名扣3分。
2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。
否则每例扣3元
备注：
1.本标准针对无住院病人的卫生院、社区卫生服务中心。
2.本次检查门诊病历抽取10份。
3.本检查表仅用于本次质控联合检查。
亮点：
温岭市卫生院护理质控考核评价标准
医院名称：
得分：
检查者检查日期
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
一、规章制度（10分）
1．健全护理各项制度、岗位职责、疾病护理常规、应急预案、操作服务流程等并装制成册。
2
1．考核护士不熟悉扣1分，执行不到位扣1分。
2．有年管理目标及工作计划，月护理工作重点、周计划、按时完成并记录。
有科室培训计划与考核记录
2
2．未召开会议扣1分，未记录扣1分，无计划扣1分，未考核扣1分
3．有科室安全管理制度，有护理差错事故报告制度及处理程序，护士掌握全面。
2
3.无制度扣1分，根据护士掌握程度扣0.5、1分。
4．有护理缺陷登记本、每月有记录、对差错有分析、处理意见及防范措施。
不良事件上报及时。
1
4.没有缺陷登记本扣1分，没有讨论分析扣1分。
不上报扣1分
5．科室有意外事件的应急预案及处理程序，护士熟练掌握并定期演练有记录。
1
5．提问及现场考核护士掌握不熟练扣1分，未演练及无记录扣1分
二、查对制度（8分）
1．严格执行查对制度，输血查对内容、查对方法正确。
3
1．现场核对一处不合格扣1分。
2．老年、儿童、神志不清、手术的病人佩戴腕带，标记清楚，进行操作时，严格核对。
3
2．现场核对一处不合格扣1分。
3．护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌进行查对。
2
3．现场查看一处不合格扣1分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
三、治疗区（18分）
1．严格区分清洁区和污染区，环境整洁，物品放置有序；药品器械管理规范，分类放置，交接班有登记、账药相符。
3
1．一处不符合要求扣1分
2．药物现用现配，在有效期内使用；药物开启符合要求，使用时间不超过24小时
3
2．一项不符合要求扣1分
3．冰箱：
清洁无杂物，定期除霜清理，冷藏药物标识清楚，账物相符。
3
3．一处不符合要求扣1分
4．无菌操作符合规范，护理操作合格
4
4．现场考核2名护士（静脉输液或无菌操作），酌情扣1-4分
5．病区内各种车辆清洁、无噪音，各种仪器设备清洁无尘、专人管理，定期保养有记录，性能好。
2
5．一处不符合要求扣1分
6．各操作台面及时消毒，室内湿式清扫，有专用地拖、抹布，定点放置，处理清楚。
2
6．一项不符合要求扣1分
7．每日消毒，并有记录。
1
7．一项不符合要求扣1分
四、急救物品
（10分）
1．科室急救物品管理制度健全
1
1．查看制度没有制度扣1分
2．急救物品设备齐全，性能完好，随时处于备用状态，合格率100%
2
2．查看、一项不符合要求扣1分
3．急救物品管理做到“五定两及时”。
定物、定量、定位、定专人管理、定时检查、及时检查维修，有交接记录。
仪器专人负责处于完好状态。
4
3．一项不符合要求扣1分
4．护理人员熟悉急救物品、仪器的性能和保养方法，用后及时清洁消毒，设备使用有登记。
3
4．考核护士，急救物品性能和保养掌握不全扣1
分，未消毒、归位、无记录各扣1分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
五、急救车（10分）
1．有急救车管理制度，护理人员熟练掌握。
2
1．没有制度、护士掌握不熟练各扣1分
2．急救车定位放置，专人管理，定期检查，严格交接并记录
2
2．一项不符合扣1分
3．抢救车内物品清洁整齐，放置有序，完好备用，无过期物品药品。
3
3．物品未处于备用状态，物品药品过期各扣1分
4.护士熟悉各类急救药品性能，熟练掌握各种急救物品使用（如简易呼吸器）
3
4．考核护士不熟悉药物性能扣1分、操作仪器不熟练扣1-2分。
六、抢救
技能（10分）
1．科室有抢救工作制度，护士熟练掌握。
2
1．没有制度扣1分，护士掌握不熟练扣1分。
2．护士掌握各种抢救技能（如心肺复苏、吸氧、吸痰、除颤等）。
3
2．查看或考核，不熟练扣1分，不会使用扣1分
3．及时发现病情变化，通知当班医师，正确执行抢救医嘱，在抢救过程中，密切配合医生工作。
3
3．一项不符合扣1分
4．抢救结束后，及时完成护理记录。
2
4．一项不符合扣1分
七．患者安全（8分）
1.住院患者有跌倒评估并记录，评估结果符合病情；高危坠床/跌倒有标识，预防措施落实到位
4
1.实地查看一处不符扣1分
2.住院患者有压疮风险评估并记录，评估正确，预防措施落实到位并有记录，无压疮发生
4
2.实地查看一处不符扣1分，发生一例压疮扣4分。
标准与要求
分值
扣分标准
得分
扣分理由
八、护理
文书
（8分）
1．按护理文书书写规范，严格执行查对制度，各种护理、治疗执行单核实无误。
10
1、随机抽查病历、查看执行单，书写
一处不合格扣2.5分、核对一处有误扣2.5分，扣10分为止。
九、分级
护理
（10分）
1．按分级护理标准，病房实行责任护士或责任小
组负责一定数量患者的责任制分工方式；
2
1．分级护理与病情不相符扣1分；抽查内外科系统；护士长、护士对分工情况不清楚扣1分；
2．责任护士应为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的
护理服务，患者专科护理落实到位，
5
2．责任制护士对患者的病情观察重点、
治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况不掌握或掌握不清各扣1分；实际查看不到位每处扣1分
3．医院根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。
3
3．无绩效考核制度和激励措施每发现
一处扣1分；查看各科室相关资料确定护士比例，不符合要求扣1分。
十、优质
护理
（8分）
1．开展优质护理，建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为，
2
1．未开展优质护理扣1分，查看护理部和科室各级各类护士岗位职责，护理部及科室定期进行考核评价，一处不合格扣1分。
2．病房实际床位数与护士数的比例应当大于等于1:
0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
一级护理患者数量较多的病房，护士配置适当增加。
2
4．查看床位数和执业护士人数，达不到比例扣1分；
3．深化“以病人为中心”的护理理念，切实落实基础护理职责，改善护理服务。
加强护患沟通做到人性化护理。
4
2．走访患者，了解责任护士所提供的护理服务的满意程度，未体现责任制护理扣1分，不能体现对患者的全程化护理服务扣1分，
温岭市卫生院医院感染管理质控考核评价标准
医院名称：
得分：
检查者检查日期
项目
感染控制措施
分值
得分
扣分理由
环境及制度规范5分
1、建立医院感染管理制度，相关资料齐全。
2
2、环境整洁，医务人员着装规范。
3
手卫生15分
1、手卫生设施配备齐全，符合要求。
5
2、操作时正确执行手卫生，六步法操作规范。
10
无菌原则30分
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品存放合理、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
一次性物品不得重复使用，存放、管理规范。
5
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
5
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时，存放规范；无菌药液开启后24小时内使用，注明开启时间。
无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。
消毒液浸泡的，每周更换消毒液一次，持物桶每周灭菌2次。
消毒液使用及监测正确，记录齐全。
10
4、正确使用消毒产品，酒精、安尔碘等消毒剂一经打开在1个月内使用，手消剂开启后1个月内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5
5、医务人员无菌意识强，处理无菌物品、加药、注射、换药等操作时应穿戴整齐，戴口罩，手卫生符合要求。
5
项目
感染控制措施
分值
得分
扣分理由
消毒隔离40分
1、治疗室、换药室每日空气消毒至少1小时以上，记录规范；消毒设备按规范使用、维护并记录。
4
2、药字消毒液符合国家药品管理要求；消字消毒液有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用。
各消毒液浓度符合要求，按要求检测，监测回执保存完好。
4
3、输液操作严格执行一人一针一管一带一手消，与病人接触的医疗物品须一用一换一消毒或灭菌。
4
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，鼻导管（面罩）每日清洁，湿化液用无菌注射用水并每日更换。
4
5、病人被服及其它各类织物清洁无污染。
检查床床单每日更换，有污迹及时更换。
4
6、设备仪器用后及时清洁消毒处理，备用的每周一次清洁或消毒。
4
7、复用器械、物品清洗消毒灭菌符合《规范》要求。
4
8、设消毒供应室的需配备压力蒸汽灭菌器，由专人负责并持有上岗证。
无消毒供应室的基础医疗机构，应委托指定医院进行，审阅其资质，并签订合作协议，运送流程符合要求。
8
9、拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
4
医疗废物10分
1、分类清楚，密封运送，交接登记项目齐全，资料完整。
使用后的锐器放置于锐器盒中。
3
2、个人防护符合要求，暂存点及个人防护用品按要求消毒。
3
3、医疗废物暂存点警示标识明显，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施。
2
4、暂存点、重点产生科室安装电子监控。
2
温岭市卫生院药事质控考核评价标准
医院名称：
得分：
检查者检查日期
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
一、药事管理制度和组织
（10分）
1.1有相关药事管理制度，药剂科负责人和药学人员熟悉药事管理的相关法律、法规；
查资料，现场提问
3
1.2有药事管理组织，并定期召开会议
查组织人员组成、会议记录
2
1.3直接接触药品的人员每年应进行一次健康体检，建立健康档案；
查健康体检记录
2
1.4药学人员应无精神病、传染病等影响药学工作开展的疾病
查健康体检记录、调查询问
1
1.5药品质量管理制度完备且得到严格执行：
（1）药品购进管理规定；
（2）药品验收管理规定；（3）药品储存和效期管理规定；（4）药品陈列管理规定；（5）拆零药品的管理规定；（6）特殊药品管理规定；（7）药品质量事件的处理流程；（8）不合格（退货）药品管理规定；（9）药品不良反应的报告制度；（10）其他。
重点查效期管理、药品不良事件管理等文件
2
二、药品采购
（10分）
2.1从有资质的药品生产、经营企业购进药品；
查索证情况
2
2.2不得购进其他医疗机构的自制药品；不得违规配制院内制剂；
现场检查
2
2.3购进药品应索取药品生产或经营许可证、营业执照、GMP或GSP证书复制件、质量保证协议书和合法票据等资料；
查索证情况
2
2.4购进进口药品应索取《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或注明“已抽验”的《进口药品通关单》，并加盖供货单位红色印章；
查索证情况
2
2.5购进药品要做好质量检查验收记录（详细），购进验收记录应保存三年备查；
查资料
2
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
三、药品存储与养护（15分）
3.1药库、药房要分别设置；药库（房）应严格执行药品储存管理规定，有避光、通风等措施，定期养护，工作日均应有温湿度记录，；
现场检查；
重点查养护记录等
5
3.2药库（房）环境整洁，墙壁、顶棚和地面平整、无破损，门窗牢固严密，做好“五防”工作；
现场检查
3
3.3药品陈设实行分类管理，合格药品与不合格药品、药品与非药品、内服药与外用药等应分开存放，中药饮片应独立存放，易串味药品应分柜存放；
现场检查
5
3.4近效期药品应有明显警示标志，发出时应口头告知患者；
现场检查
2
四、药品调剂和使用（20分）
4.1药品凭处方调剂，处方按规定保存；
查处方
4
4.2药师调剂处方时严格做到“四查十对”；
现场检查、提问
6
4.3折零药品分区存放，符合卫生和储存要求，且保留原包装，有折零记录；折零药品的药袋上应注明患者信息和药品名称、规格、数量、用法用量、生产批号、有效期；
现场检查
5
4.4执行药品不良反应（事件）报告制度，无谎报、漏报现象；
查记录
5
五、处方和合理用药（20分）
5.1处方格式规范、书写规范；
抽查处方
2
5.2处方用量规范，无超量现象和无适应症用药现象；
抽查处方
6
5.3抗菌药物使用规范，无滥用现象,查抗菌药物处方比例
抽查处方（重点）
6
5.4中成药、质子泵抑制剂等使用规范
抽查处方（重点）
6
六、开展药学服务
（5分）
为患者提供合理用药咨询服务和患者教育
查记录
5
分类
检查内容
评估办法
权重
得分
扣分理由
七、麻精药品管理
（5分）
5.1麻醉药品、精神药品、毒性药品的管理，严格按制度执行，做好安全储存工作；
查管理制度、现场检查
2
5.2处方合格，使用记录完备，药品使用规范，有防止内部盗用的举措；
查处方，现场检查
3
八、高危药品管理（15分）
6.1危险化学品保存场所应独立、存放环境配置监控措施；
现场检查
2
6.2危险化学品专柜存放，专人管理，有明显警示标志；
现场检查
3
6.3高危药品严格管理；
查资料，现场检查
5
6.4看似、听似、一品多规等均应有警示标识和防误用措施。
查资料，现场检查
5
温岭市卫生院临床检验质控考核评价表
医院名称：
得分：
检查者检查日期
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
1
人员资质（10分）
实验室人员具备检验相应的学历及职称资格；
实验室人员配备能满足日常工作需要。
查人员资质证书，有相关证书得5分；人员配备数量满足日常工作需求得5分。
2
检验项目质量保证（20分）
实验室根据现有开展项目，按规定开展相应室内质控；
有失控记录并有相关处理分析记录；
质控规则设定应符合相关的质控要求。
定量检验结果需开展室内质控并有记录得10分；
有失控记录及处理分析得10分；
质控规则符合要求加3分。
参加上级临检中心组织室间质评活动加4分
3
检验仪器保养、使用情况（20分）
建立检验仪器的日常保养维护制度；
能定期保养维护仪器，并有相关记录；
能定期开展仪器校准并有校准记录。
有仪器日常保养维护制度得10分；
能按要求定期保养维护仪器得10分；
能定期校准仪器并有校准记录加3分。
4
检验试剂合格检查（20分）
检验试剂符合要求，三证具备；
试剂按要求保存；
试剂在有效期内使用。
试剂符合要求得10分；
试剂按要求保存得10分；
有过期试剂扣10分。
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
5
检验标本符合要求（20分）
检验标本须符合要求；
抗凝标本须选择合适的抗凝剂。
检验标本符合要求得10分；
使用符合要求的真空采血管得10分；
有不合格标本扣5分。
6
实验室生物安全（10分）
实验室满足基本生物安全要求，能区分清洁区和污染区；
配备必须的个人防护装备。
实验室符合生物安全要求，并有相应标识得10分；
工作区存放个人清洁物品扣5分。
升级会员 