医学文书书写及管理规范.docx

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医学文书书写及管理规范

北京市院前医疗急救医学文书书写

及管理规范

为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化、规范化管理，促进院前医疗急救事业的正规化、标准化建设，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合本市院前急救工作实际，特制订本规范。

一、基本规范

（一）院前医疗急救医学文书包括院前急救病历、院前急救病情知情告知书、院前急救处方和死亡医学证明书。

（二）院前医疗急救医学文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

二、院前急救病历书写规范

院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。

（一）病历书写应当使用黑色签字笔书写。

（二）病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。

度量单位须用法定计量单位。

（三）病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

无错别字、自造字。

（四）病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。

每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。

病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。

（五）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。

（六）病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。

实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。

（七）属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：

1.院前急救中使用药物治疗（包括：

口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。

2.院前行心肺复苏抢救时。

3.严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。

4.院前为产妇接生时。

5.以下危重患者转院时：

急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。

三、院前急救病情知情告知书书写规范

（一）如遇以下情况需填写《北京市院前急救病情知情告知书》：

1.生命体征不稳定，需使用药物控制的患者；

2.应用呼吸机的患者；

3.院前行心肺复苏术后患者；

4.休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者；

6.严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者；

7.在转运中可能出现危险的其他情形。

（二）患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。

（三）医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。

属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：

”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：

”后用文字书写所告知的内容。

（四）属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。

属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。

（五）患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：

”处签字。

非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。

患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。

（六）谈话医生要签署正楷全名。

四、院前急救处方书写规范

（一）处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。

若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。

麻醉精神药品专用处方不得修改。

（三）麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。

（四）病历号一栏中填写派车序号。

（五）费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。

处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。

（六）开具处方日期必须与实际应用时间一致。

（七）年龄必须写实足年龄，不可写“成”。

（八）麻醉药品专用处方需填写身份证号码。

现场不能提供身份证号码时，需注明原因。

（九）药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。

（十）书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。

（十一）药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。

（十二）在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。

（十三）每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。

（十四）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十五）处方实行医师签名、签章制度，签章统一盖在处方上“医师：

”左侧，“医师：

”右侧进行医师签名（可签草书）。

医师签章丢失时，处方必须使用正楷签名。

医师签章不得单独使用。

（十六）医师开具处方必须本人亲自签名、盖章，不准他人代签名代盖章。

不准事先在空白处方上签名、盖章后交他人代开处方。

（十七）经注册的助理执业医师医生开具的处方，需由所在科室、分站的执业医师审核签名后有效。

（十八）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品。

五、死亡医学证明书填写要求

（一）具有北京市户口的本市居民死亡填写《北京市居民死亡医学证明书》；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写《北京市外来人口死亡医学证明书》，包括：

外省市、港澳台、外籍人员。

（二）需持户口本及身份证办理《北京市居民死亡医学证明书》，不可单凭身份证办理。

军人凭军官证、士兵证办理。

外籍人员凭护照办理。

（三）户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。

（四）死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写，字迹要清晰，不可缺项、漏项，不得涂改。

（五）属于直辖市（北京、上海、天津和重庆）的，眉栏上按“市、区（县）、街道（乡）”依次填写。

属于直辖市以外的，眉栏上按“省、市、区（县）、街道（乡）”依次填写。

严格按照户口本第一页（盖有红章页）填写。

（六）选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“√”，不可划“O”，只可选一种。

（七）死者已退休，需在“主要职业及工种”一栏中填写死者退休前的职业，但不可填报职务。

凡军人死亡的，需在“主要职业及工种”一栏中填写“军人”。

（八）死者生前没有工作单位的，需在“生前工作单位”一栏中填写“无”。

死者为学生的，需在“生前工作单位”一栏中填写具体学校名称及班级。

身份证号如实填写。

军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。

（九）户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。

现住地址若与户口地址不同，现住地址必须注明区、县，并填写至门牌号码。

（十）实足年龄：

计算方法

死亡时已过当年生日：

年龄＝死亡日期－出生日期

死亡时未过当年生日：

年龄＝死亡日期－出生日期－1

（十一）凡死于公共场所、单位等自家以外的，“死亡地点”一律选择“4.外省及其他”，并在调查记录页说明死亡的地点即可，如：

“患者死于朋友家”或“患者死于工作单位”或“患者死于居住小区内”或“患者死于上班路上”或“患者晨练死于中山公园内”等。

（十二）死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。

凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“1.省级（市）医院”。

（十三）死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据。

如：

尿毒症，根据临床表现、化验、B超等确诊，应选“4.临床＋理化”。

（十四）“住院号”一栏不填写。

（十五）原则上由救治医生填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“××代××填”。

（十六）填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交。

六、医学文书管理规范

（一）院前急救医生应自觉遵守院前医疗急救医学文书书写规范，要注意医疗文书书写的完整性，准确性和及时性。

正确使用医学术语，字迹要清晰。

（二）上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。

院前抢救病历必须由急救站医疗负责人审核签字，院前普通病历可由急救站医疗负责人或医生组长审核签字。

（三）各院前急救医疗机构应加强院前急救病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（四）各院前急救医疗机构应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责院前医疗急救医学文书的收集、整理和保管工作。

（五）各院前急救医疗机构应要求院前急救医师按照《院前急救病历书写规范》书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是院前抢救病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（六）除医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的院前急救病历，借阅院前急救病历要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经相应医疗管理部门核准，可以摘录病史。

院前急救医师经相应医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

（七）各院前急救医疗机构应制定院前医疗急救医学文书的安全管理制度，其设施与具体措施能到位。

病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章的规定。

（八）院前急救病历一般至少保存15年，逾期病历经主管领导批准后监销。

（九）《死亡医学证明书》应设立相应的领取登记本及接受登记本。

领取登记本内容包括：

领取日期、死亡证编号、领取人签名。

接收登记本内容包括：

上交日期、上交数量（本市、外来）、上交每张死亡证编号和接收登记人员签名。