内蒙古自治区煤矿建设施工安装.docx

内蒙古自治区煤矿建设施工安装.docx

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内蒙古自治区煤矿建设施工安装

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装）

企业安全资格证申请书

申请单位名称（印章）

企业性质

申请安全资格类别

申请时间

内蒙古煤矿安全监察局

一、企业基本情况

申请单位名称

营业执照注册号

资质证书编号

安全生产许可证编号

企业注册地址

安全管理机构名称

安全管理机构总人数

技术人员总人数

有职称人员总人数

二、企业负责人简况

企业总经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

安全负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

技术负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

三、企业总经理工作经理

工作简历（起止时间、项目内容、承担具体任务、完成情况）

四、企业历年完成工程项目安全生产实绩情况

（时间、项目名称、规模、达到质量标准、伤亡事故次数、人数）

五、项目部负责人、专职安全管理人员

和特殊工种专业人员简况

序号

姓名

安全资格证或操作

资格证

发证单位

证书有效期

申请资质单位盖章

六、设备清单

序号

设备名称

台数

型号

检测检验情况

备注

七、安全资格考核认证意见

煤矿安全监察分局考核意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古煤矿安全监察局意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装）

项目部安全资格证申请书

申请单位名称（印章）

所在企业性质

申请安全资格证类别

申请时间

内蒙古煤矿安全监察局

一、项目部基本情况

申请单位名称

所在企业营业证照注册号

所在企业资质证书编号

所在企业安全生产许可证编号

编号（）JZ安许证字[]

所在企业安全资格证编号

内煤建安字[]号

所在企业注册地址

项目部安全管理机构名称

安全管理机构总人数

技术人员总人数

有职称人员总人数

二、项目部负责人简况

项目部经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

安全负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

技术负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证件有效期

三、项目部经理工作经历

工作经历（起止时间、项目内容、承担具体任务、完成情况）

四、专职安全管理人员和特殊工种作业人员简况

序号

姓名

安全资格证或操作

资格证编号

发证单位

证件有效期

申请资质单位盖章

五、设备清单

序

号

设备名称

台

数

检测检验情况

备注

六、安全资格考核认证意见

煤矿安全监察分局考核意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古煤矿安全监察局意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装）

企业（项目部）安全资格证延期申请书

申请单位名称（印章）

企业性质

申请安全资格类别

申请时间

内蒙古煤矿安全监察局

一、企业（项目部）基本情况

申请单位名称

营业执照职称号

资质证书编号

安全生产许可证编号

编号（）JZ安许证字[]

安全资格证编号

内煤建安字[]号

企业注册地址

安全管理机构名称

安全管理机构总人数

技术人员总人数

有职称人员总人数

二、企业（项目部）负责人简况

企业（项目部）经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

安全负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

技术负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

三、企业（项目部）完成工程项目安全生产实绩情况

（时间、项目名称、规模、达到质量标准、伤亡事故次数、人数）

四、专职安全管理人员和特殊工种作业人员简况

序号

姓名

安全资格证或操作资格证编号

发证单位

证书有效期

申请资质单位盖章

五、设备清单

序号

设备名称

台数

型号

检测检验情况

备注

六、安全资格考核认证意见

煤矿安全监察分局考核意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古煤矿安全监察局

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古自治区煤矿建设施工（安装）

企业（项目部）安全资格证变更

申请书

申请单位名称（印章）

企业性质

安全资格类别

申请时间

基本情况

项目

原核准事项

变更后事项

单位名称

营业执照

单位地址

企业资质证书

安全生产许可证

主要负责人

说明

企业主要负责人（签字）

单位（盖章）

主要负责人简况

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

主要工作经历

安全资格考核认证意见

煤矿安全监察分局考核意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日

内蒙古煤矿安全监察局意见

负责人（签字）

单位（盖章）

年月日