中医内科学血证一.docx

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中医内科学血证一

中医内科学——血证

（一）

1.患者鼻衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干口干臭秽，烦躁，便秘，舌红苔黄，脉数。

治疗宜选

A.白虎汤

B.玉女煎

C.泻白散

D.茜根散

E.化肝煎

2.鼻衄，目眩耳鸣，烦躁易怒，两目红赤者，首选

A.大柴胡汤

B.泻心汤

C.黛蛤散

D.龙胆泻肝汤

E.滋水清肝饮

3.鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴喜饮，口臭便干，舌红，苔黄，脉数。

治法应选用

A.滋阴清火，凉血止血

B.滋阴润肺，凉血止血

C.清肺泄热，凉血止血

D.清热润肺，凉血止血

E.清胃泻火，凉血止血

答案与解析

1、【正确答案】 B

答案解析：

胃热炽盛证的代表方：

玉女煎加减。

2、【正确答案】 D

答案解析：

肝火上炎证的代表方：

龙胆泻肝汤加减。

3、【正确答案】 E

答案解析：

胃热炽盛证的治法：

清胃泻火，凉血止血

要点五血证

（一）辨证要点

首先辨病证的不同。

如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。

应根据临床表现、病史等加以鉴别。

其次辨脏腑病变之异。

同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。

例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

再次辨证候之虚实。

一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。

（二）治疗原则

对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；另要适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。

应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。

（三）证治分类

以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七种血证的辨证论治。

1.鼻衄鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种，鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。

另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。

（1）热邪犯肺证

证候：

鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

证机概要：

燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。

治法：

清泄肺热，凉血止血。

代表方：

桑菊饮加减。

常用药：

桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、白茅根、旱莲草、侧柏叶。

加减：

肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。

（2）胃热炽盛证

（2）胃热炽盛证

证候：

鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

证机概要：

胃火上炎，迫血妄行。

治法：

清胃泻火，凉血止血

代表方：

玉女煎加减。

常用药：

石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。

加减：

热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结，加生大黄泄热；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

（3）肝火上炎证

证候：

鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

证机概要：

火热上炎，追血妄行，上溢清窍。

治法：

清肝泻火，凉血止血。

代表方：

龙胆泻肝汤加减。

常用药：

龙胆草、栀子、黄苓、木通、泽泻、车前子、生地、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。

加减：

若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟甲、地骨皮、知母滋阴清热。

（4）气血亏虚证

证候：

鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色晚白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

证机概要：

气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。

治法：

补气摄血。

代表方：

归脾汤加减。

常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。

对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。

可选用：

①局部用云南白药止血。

②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血。

③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾6克，共研极细末）塞鼻等。

（一）辨证要点

2.齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宜。

以阳明经脉人于齿龈，因为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

（1）胃火炽盛证

证候：

齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

证机概要：

胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。

治法：

清胃泻火，凉血止血。

代表方：

加味清胃散合泻心汤加减。

常用药：

生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节。

加减：

烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。

（2）阴虚火旺证

证候：

齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

证机概要：

肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。

治法：

滋阴降火，凉血止血。

代表方：

六味地黄丸合茜根散加减。

常用药：

熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶。

加减：

可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以加强凉血止血的作用。

虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。

3.咳血血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。

（1）燥热伤肺证

证候：

喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

证机概要：

燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。

治法：

清热润肺，宁络止血。

代表方：

桑杏汤加减。

常用药：

桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。

加减：

兼见发热、头痛、咳嗽、咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热利咽；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥；热势较甚，咳血较多者，加连翘、黄芩、白茅根、芦根、三七粉（冲服）。

（2）肝火犯肺证

证候：

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

证机概要：

木火刑金，肺失清肃，肺络受损。

治法：

清肝泻火，凉血止血。

代表方：

泻白散合黛蛤散加减。

常用药：

青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟。

加减：

肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。

若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。

（3）阴虚肺热证

证候：

咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

证机概要：

虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。

治法：

滋阴润肺，宁络止血。

代表方：

百合固金汤加减。

常用药：

百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草。

加减：

本证可合用十灰散凉血止血。

反复及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。