医疗互助活动用各种表格.docx
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医疗互助活动用各种表格
唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表
县（市）区、市级产业系统工会：
（盖章）活动期限：
自年月日至年月日
序号
单位名称
代办员姓名
联系电话
在职职
工人数
在职会
员人数
参加活动职工人数
参加活动农民工人数
交纳互助金总额（万元）
累计获得补助人数
累计获得补助金总额（万元）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
注：
本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。
表一
唐山市职工重大疾病医疗互助活动
团体申请表（第期）
单位序号:
单位名称
（盖章）
交款日期
年月日
工会主席
姓名
联系电话
申请单位
地址
邮政编码
经办人姓名
联系电话
单位
在职职工总数
人
其
中
在职职工
参加活动的人数占在职职工总数比例
%
农民工
交款统计
交费
标准
40元/人·期
交款总额
元，大写：
20元/人·期
交款总额
元，大写：
交款人数
人
合计（元）
较上期在职职工增（减人数）
人
较上期参加互助增（减）人数
人
较上期参加互助增（减）比例
%
办事处（代办点）意见
（盖章）
工会负责人（签字）：
单位经办人（签字）：
年月日
说明：
1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。
2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。
县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。
3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。
4、参加互助的单位，报此表时要附表二《参加互助人员名册》一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。
表二
唐山市职工重大疾病医疗互助活动
人员名册（第期）
单位工会（盖章）：
单位序号：
序号
姓名
性别
身份证号码
医保卡号
是否会员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：
是否会员：
是工会会员的填写“是”，否则填写“否”
唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表
办事处（盖章）：
单位序号
申请参加单位名称
经办人姓名
联系电话
唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金申请审批表
单位名称：
档案编号：
申请人姓名
性别
出生年月
单位序号
身份证号码
是否参加医保
医保卡号
治疗时间
年月日至年月日
在唐山市定点医疗机构产生的费用
元，大写：
经批准转往外地诊疗产生的费用
元，大写：
费用总支出
元
删除部分
元
基本医保支付
元
大额医保赔付
元
自负部分
元
受助次数
第次
比例
方式
最高补助
限额
30%
25%
20%
15%
补助
救助
是否工会会员
会员补助5%
重大疾病互助实际支付
元，大写：
所在单位
工会意见
（盖章）
经办人
年月日
办事处
审批意见
（盖章）
经办人
年月日
互助服务中心审批意见
（盖章）
经办人：
年月日
负责人：
年月日
说明：
1、补助金额3000元以下的，由办事外负责审批；补助金额3000元以上及无医保职工的补助，由互助服务中心负责审批。
2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份由代办点或办事处留存，一份报互助服务中心留存。
3、是农民工的要在单位工会（盖章）处，加写农民工字样。
申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金须知
一、申请补助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理补助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。
二、申请补助时，请随本表附以下必备资料：
1、参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的病历首页复印件、医疗费用明细、收据和医保部门出具的医疗费用结算单原件或复印件；未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件；
2、职工本人的身份证复印件；
3、是工会会员的提供会员证复印件；
4、医保卡复印件（参加医疗保险的）；
5、职工本人的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡》；
6、办事处认为必要的其它证明资料；
三、互助期内多次患病的，一次申请填写一张申请表，分别报销。
唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金申请审批表
单位名称：
档案编号：
申请人姓名
性别
出生年月
单位序号
身份证号码
是否参加医保
医保卡号
受助人姓名
性别
出生年月
与申请人关系
身份证号码
是否参加医保
医保卡号
治疗时间
年月日至年月日
医疗费用支出总额
元，大写：
以下由办事处填写：
符合报销范围医疗支出
实际救助金额（元）
实际救助金额（大写/元）
万仟佰拾元角分
所在单位
工会意见
（盖章）
经办人：
年月日
办事处
审核意见
（盖章）
经办人：
年月日
互助中心
审批意见
（盖章）
说明：
1、前半部分由申请人在单位代办员的指导下填写，要求字迹清晰。
2、此表一试三份，一份单位工会留存，一份报办事处留存，一份报互助服务中心留存。
申请唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金须知
一、申请救助时，必须由参加互助活动单位工会负责办理救助申请手续，互助服务中心不直接接待申请人及其家属。
二、申请救助时，请随本表附上以下必备资料：
1、医疗互助服务中心定点医院出具的医疗收费明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件，医疗费用结算单（原件）；
2、职工本人和受助人的身份证复印件；
3、职工本人的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡》；
4、派出所出具的受助人与职工本人的关系证明；
5、办事处认为必要的其它证明资料；
唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助（救助）金领取表
单位名称：
档案编号：
年月日
申请人姓名
性别
出身年月
是否参加医保
身份证号码
医保卡号
医疗费支
出总金额
元
互助次数
第次
医保统筹
支付
元
大额医保
支付金额
元
重大疾病医疗互助核定基数
元
自费部分
元
比例
方式
最高补助
限额
30%
25%
20%
15%
补助
救助
是否工会会员
工会会员增加5%
重大疾病医疗
互助支付金额
元，大写：
万仟佰拾元角分
XX办事处
审核意见
经办人签字
XX工会
主席意见
XX办事处
负责人签字
医疗互助服务
中心审核意见
经办人签字
医疗互助服务
中心主任审批意见
年月日
市总分管
主席意见
年月日
市总主席
审批意见
年月日
领款人姓名
领款人与
受助人关系
证件名称
证件号码
注：
1、此表一式两份，一份交财务，一份审核存档。
2、补助、救助金额在3000元以下的，由设办事处的工会主席和办事处负责人审批签字。
唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助金发放登记表
办事处（盖章）
序号
领取日期
给付人姓名
单位序号
补助金额（元）
领取人签字
注：
此表一式三份，每半年上报一次，原件由基层单位工会留存，复印件一份报办事处，一份由办事处上报互助服务中心。
唐山市职工重大疾病医疗互助活动救助金发放登记表
办事处（盖章）
序号
领取日期
给付人姓名
单位编码
救助金额（元）
领取人签字
注：
此表一式三份，每半年上报一次，原件由基层单位工会留存，复印件一份报办事处，一份由办事处上报互助服务中心。
唐山市职工重大疾病医疗互助活动
门诊特殊疾病认定表
单位名称：
档案编号：
姓名
性别
年龄
是否参加医保
医保卡号
联系电话
发病时间
家庭住址
经办人姓名
联系电话
申
报
病
种
1、□脑血管病后遗症；9、□精神病；
2、□尿毒症；10、□慢性周围血管病；
3、□中期以上糖尿病；11、□慢性阻塞性肺病继发阻塞性肺气肿、肺心病；
4、□中、晚期恶性肿瘤；12、□高血压三级、冠心病；
5、□血液病；13、□自身免疫性疾病；
6、□慢性肝炎活动期；14、□帕金森氏病；
7、□肝硬化代偿期；15、□其它经医保部门认定的慢性病。
8、□消化系统溃疡；
身份证复印件粘贴处
检查报告及相关资料粘贴处
医疗检查和技术鉴定情况
医疗专家签章
年月日
办事处或代办点
意见
年月日
服务中心
意见
年月日
说明：
填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
门诊特殊疾病界定标准及检查内容
一、脑血管病后遗症
经临床和头颅CT或MRI确诊的血管受损导致的脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）而遗留以下功能障碍之一且生活不能自理：
1、语言障碍。
2、运动障碍。
3、智能障碍。
4、吞咽困难。
检查项目：
头颅CT或MRI，并请有关专家现场检查后进一步确认。
二、尿毒症
尿毒症为各种慢性肾实质性疾病后期，肾功能严重受损的临床综合征，患者有明显尿毒症症状，指标达到其中一项（内生肌酐清除率＜10ml/min,血肌酐≥442µmol/L和血尿素氮≥20mmol/L）及尿毒症肾移植术后。
检查项目：
内生肌酐清除率，血肌酐，血尿素氮；面检、B超及肾移植术后手术记录，出院小结。
三、糖尿病并发症
符合糖尿病的诊断标准（症状+空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白>8%）且有下列合并症之一：
1、酮症酸中毒.
2、合并肾病：
24小时尿蛋白定量>200mg或尿蛋白定性阳性（2次）。
3、合并眼底出血。
现场查眼底。
4、合并冠心病、心肌病。
心电图有心肌缺血的改变，或超声心动图舒张末径男性>55mm，女性>50mm，EF＜45%。
5、合并高血压3级。
现场测血压≥180/110mmHg。
6、合并神经源性膀胱。
B超残余尿>100ml。
7、合并糖尿病足。
肌电图改变或下肢血管病变，或有溃疡坏疽（现场检查）
8、合并脑卒中，CT或核磁报告。
四、恶性肿瘤
经病理诊断、CT、核磁共振、ECT、彩超及纤维内镜等检查证实的癌症或复发、转移及长期带瘤生存者。
五、慢生再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病
经血常规检查，白细胞分类，骨髓像、活检检查确认。
六、慢性肝炎活动期（ACT↑、TP↓、BIL↑）或肝硬化失代偿期（AST＜4OU/L，ALT＜40u/L,BIL＜17umol/L,p＜35g/L,A/G≤1），经化验血清病毒标志物、B超检查确认。
七、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠球部溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期；经病理确诊的慢性胃炎萎缩期。
经内窥镜检查、组织学检查（病理切片、活检）确认。
八、精神病
精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。
经专家现场诊断和头颅CT、脑电图诊断。
九、慢性周围血管病
慢性周围血管病致动脉闭塞。
专家现场检查确认及超声检查异常。
十、慢性阻塞性肺病继发肺气肿、肺心病
1、肺气肿。
胸片检查符合以下标准：
肺容积增大、胸廓前后径增大、前后径/横径>1:
1.5、肋间隙增宽、肋骨平直、肺野透光度增高、膈肌下移、心脏悬垂狭长。
肺功能检查FEV1/FVC＜70%。
2、肺心病：
伴有肺气肿或心衰，心衰典型症状：
右心室肥厚、双下肢浮肿，肺功能出现阻塞性改变。
十一、高血压三级（极高危期）、冠心病
1、高血压三级（极高危期）
高血压病史（据以往病历）；血压≥180/110mmHg，以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据；同时伴有心、脑、肾病变之一。
2、冠心病
不稳定型心绞痛：
ECG显示存在ST-T的动态变化、有明确心肌缺血的表现、有心肌梗死的改变。
ECT显示静息及运动心肌核素灌注缺损，超声心动图显示局限心肌运动幅度减弱、消失、矛盾运动，或冠状动脉造影显示冠脉狭窄大于50%或麦角新碱试验阳性。
心律失常：
心电图及动态心电图显示室性及房性过早搏动每小时大于20次；阵发性或持续性房颤；Ⅱ、Ⅲ房室传导阻滞。
心功能障碍：
胸片显示心脏增大、肺淤血，心电图显示左心室肥大，超声心动图显示左心室增大、射血分数降低、心肌运动障碍。
心肌梗塞：
急性心梗：
病史、心电图及心肌酶。
陈旧性心梗：
肯定性心电图改变，没有残留的心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。
十二、自身免疫性疾病
1、类风湿关节炎。
经X线检查骨关节有变化，同时具有类风湿关节炎四项以上症状，类风湿因子滴度1:
20以上。
2、系统性红斑狼疮。
患者有以下症状：
颊部红斑，长期低热或高热，伴心、肝、肾、神经系统、血液系统损害，化验双联DNA阳性、抗核抗体阳性。
十三、帕金森病
有临床诊断治疗记录或病历，并经专家现场诊断，辅助CT、核磁共振检查。
唐山市职工重大疾病医疗互助活动病案受理情况登记簿
序号
基本情况
身份证号码
单位编码
单位名称
受助人
联系方式
备注
申报时间
姓名
性别
方式
次数
住院（门诊）
总费用
唐山市职工重大疾病医疗互助活动转外地就医登记簿
序号
申报时间
姓名
性别
单位名称
身份证号
活动
卡号
转诊原因
批准单位
异地就诊
医院
备注
唐山市职工重大疾病医疗互助活动异地工作人员登记簿
序号
申报时间
姓名
性别
单位名称
身份证号
活动卡号
异地就诊医院
联系电话
备注
唐山市职工重大疾病医疗互助活动
案卷内容摘要：
，，岁。
因患：
於年月日至年月日在
医院接受治疗，住院期间共花费医疗（药）费
元（大写）：
万仟佰元角分，经
审核，职工重大疾病医疗互助给予元。
（大写）万
仟佰元角分。
单位名称：
单位编码：
姓名：
个人编号：
入档时间：
档案编号：
类别：
保管人：
唐山市职工重大疾病医疗互助活动互助单据粘贴用纸
原始单据
金额
张数
原始单据
金额
张数
升级会员 