工伤认定申请材料告知单模板.docx

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工伤认定申请材料告知单模板

工伤认定申请材料告知单

一、工伤认定申请表填写好，并加盖用人单位的公章。

二、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明。

三、受伤害职工《居民身份证》复印件，职工近亲属提出工伤认定申请的，需提交近亲属关系的有效证明。

四、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：

初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书（复印件）；职工死亡的，应提供死亡证明（包括居民医学死亡证明、火化证明、尸体检验报告等）。

五、目击（了解）事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个证人《居民身份证》复印件（证言写清楚证人所目击或了解的事故经过即可）。

六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告（事故调查报告应写清楚事故时间、地点、经过、原因以及受伤具体部位、诊断时间、诊断医院、诊断结果等）。

七、在工作中受到他人暴力伤害的，应提供公安机关的接处警信息和有关证明（应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因等）或者人民法院的判决书等有效证明。

八、用人单位营业执照复印件或工商登记资料查询表。

九、授权委托书和联系函。

十、填写好《申请工伤认定证据清单》。

聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料

1、甲乙双方单位的协议书

2、用工单位对事故调查材料

要求：

1、提供复印件时需带原件以备核对

2、所有材料用纸规格一律采用A4纸

3、填写《工伤认定申请表》时，按填写说明要求填写。

交通事故类工伤认定申请材料告知单

凡职工受到交通事故伤害的，申请工伤认定时需提供以下材料：

一、工伤认定申请表填写好，并加盖用人单位的公章。

二、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明。

三、受伤害职工《居民身份证》复印件。

四、医疗机构出具的诊断证明（如：

初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）；职工死亡的，应提供居民医学死亡证明、火化证明、尸体检验报告等材料。

五、公安机关交警部门出具的《交通事故责任认定书》。

交通事故人身损害民事赔偿已经处理结束的，请提供《交通事故损害赔偿调解书》或《民事判决书》。

六、在上下班途中受到交通事故伤害的，需提交职工受伤当月的考勤记录、职工居住地证明（包括户籍证明、暂住证、居住证等）、单位至职工居住地的正常路线示意图（请标明：

单位地址、居住地点、事故发生地点）。

七、属因工外出办事的，需提交单位“派工单”、“出差通知书”等能证明因工外出的原始材料。

八、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告（事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、受伤具体部位等）。

九、授权委托书和联系函。

十、用人单位营业执照复印件或工商登记资料查询表。

十一、填写好《申请工伤认定证据清单》。

要求：

1、提供复印件时需带原件以备核对

2、所有材料用纸规格一律采用A4纸

3、填写《工伤认定申请表》时，按填写说明要求填写

苏工伤申字[]第号

工伤认定申请表

申请人：

（用人单位加盖公章）

受伤害职工：

受伤害职工社保编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人联系地址：

申请人邮政编码：

申请人联系电话：

填表日期：

人力资源和社会保障部制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）职工死亡的，提交死亡证明；

（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；

（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；

（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；

（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；

（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明；

（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。

8、受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。

职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

联系电话

家庭地址

工作单位

（全称）

单位详细

地址

单位联系人

（经办人）

办公电话

移动电话

职业、工种

或工作岗位

入职

时间

申请工伤

申请视同

工伤

发生事故时间

年月日

首次诊断时间

年月日

受伤害部位

诊断医院

（全称）

诊断结果

接触职业病

危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或其近亲属意见：

（参看《填表说明》第8项）

签字（盖章）：

年月日

用人单位意见：

（应参看《填表说明》第9项）

法定代表人签字：

单位公章

年月日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：

经办人：

工伤认定专用印章

年月日

备注：

苏工伤申字[]第号

工伤认定申请表

（建筑企业职工）

申请人：

（用人单位加盖公章）

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

（用人单位应写明存在劳动关系或事实劳动关系）

项目名称：

项目地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

苏州市人力资源和社会保障局制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病史资料）。

4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、用人单位提出工伤认定申请时，应当提交受伤职工的居民身份证、初诊病历、检查报告单和出院记录等，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

7、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）职工死亡的，提交死亡证明；

（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；

（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；

（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；

（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；

（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（7）因建设工程需要临时增加或调用的职工，发生工伤事故的，必须提交经工程建设方、施工方和监理方三方确认为临时增加或调用职工，方可申报。

8、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。

近亲属签字确认的，应提交近亲属关系证明。

9、施工方意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。

10、建设方和监理方意见栏应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。

11、社会保险行政部门审查资料情况和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

联系电话

现居住详细地址

工作单位

（全称）

单位经办人

联系电话

办公电话：

手机：

工作岗位

（工种）

参加工作

时间

是否申请工伤

是否申请视同工伤

事故时间

年月日

诊断时间

年月日

伤害部位或

疾病名称

诊断医院

（全称）

诊断结果

接触职业病

危害时间

接触职业病

危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或其直系亲属意见：

（应参看《填表说明》第8栏，应写明其是否同意申请工伤认定，以上所属内容是否真实）

签字

年月日

（近亲属代受伤害职工签字的，应提供近亲属关系证明）

施工方意见：

（应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实）

施工方单位公章

负责人签字

年月日

建设方意见：

建设方单位公章

负责人签字：

年月日

监理方意见：

监理方单位公章

负责人签字：

年月日

社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：

印章：

年月日

工伤认定申请证据清单

序号

证据名称

证明内容

是否

原件

页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

证据提交人：

____________________经办人签收：

_________________

年月日年月日

工伤认定申请证人证言

一、证明人：

1、姓名性别年龄

身份证号

工作单位工种

固定电话移动电话：

2、与被证明人关系：

3、事故发生时是否在现场：

是□，不是□

二、被证明人：

姓名：

性别年龄

工作单位工种

三、证言（主要内容：

事故时间、地点、发生经过，受伤害部位等）

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________

以上所述属实，本人愿意配合调查核实，否则愿负法律责任。

签名（盖手印）：

日期：

附：

证明人《居民身份证》复印件

授权委托书

兹就于年月日受到事故伤害，特委托工作所在单位（单位名称）代为领取和签收工伤认定的相关法律文书。

委托人签名：

年月日

联系函

苏州市人力资源和社会保障局：

现有我单位同志（身份证号码：

、手机：

），前往贵局办理我单位职工同志（身份证号码：

）的工伤认定申请以及相关材料的呈交和法律文书的领取等事宜。

单位联系地址：

单位联系邮编：

请贵局协助为盼！

（单位名称及签章）

年月日

法律文书送达地址确认书

苏州市人力资源和社会保障局：

关于（单位名称）职工（职工姓名）工伤认定申请一案，本单位（本人）确认下列地址为本单位（本人）在工伤认定期间社会保险行政部门各类法律文书的正式送达地址：

单位名称

（职工姓名）

送达地址

邮编

收件人

联系电话

备注

用人单位盖章或职工签名：

年月日

注意事项：

1.如上述送达地址发生变化，受送达人应当在七日内书面通知社会保险行政部门。

2.如受送达人没有确认送达地址，工伤认定申请表上载明的地址，即视为受送达人提供的送达地点。

受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知社会保险行政部门，导致法律文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。