皮肤缺损.docx

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皮肤缺损

皮肤移植

一、皮片移植术

皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。

由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。

供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。

临床常用的皮片分为表层皮片（刃厚皮片）、中厚皮片（分为薄中厚皮片、一般中厚皮片、厚中厚皮片）和全厚皮片三类。

表层皮片

（也称刃厚皮片）表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。

它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。

同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。

但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。

后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。

全厚皮片

全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。

全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。

但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。

近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

中厚皮片

中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。

中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。

但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性疤痕，是其主要缺点。

适应证

皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。

无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。

此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。

异体皮片的移植除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。

移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。

异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

表层皮片主要用于闭合创面。

如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。

此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

供皮区的选择原则

1.选择皮面宽阔，平坦的区域。

如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。

2.供皮区应不影响日后局部的功能。

如关节部位禁忌取厚皮片。

3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。

如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。

4.供皮区应选在不易受污染的部位。

如幼儿不宜自臀部取皮。

5.供皮区的选择，应注意受皮区的特点。

如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

二、皮瓣修复

皮瓣也称带蒂移植皮肤。

现代观点认为，皮瓣是由皮肤和皮下组织构成的组织块，可以从身体的一处向另一处转移。

在转移过程中需有一个或两个蒂部相连接，也可暂不连接，移植后再进行血管吻合。

皮瓣移植术分类依据和方法

1．依血供模式分类：

①随意皮瓣：

由肌皮动脉供血；②动脉皮瓣：

由间隔皮肤动脉供血。

2．依移转方式分类：

①推进皮瓣；②枢轴皮瓣；③易位皮瓣。

3．依距离远近分类：

①局部皮瓣；②邻位皮瓣；③远位皮瓣。

4．依形态分类：

①扁平皮瓣；②袋状皮瓣；③管形皮瓣。

5．依成分分类：

①皮瓣（仅含皮肤和皮下组织）；②筋膜皮瓣（含深筋膜）；③肌皮瓣；④骨皮瓣；⑤感觉皮瓣（含皮神经，保留感觉的存在）。

手术适应症

由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面：

（一）修复有肌腱、骨、关节　、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。

对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。

（二）器官再造如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。

（三）洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。

此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。

（四）增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。

移植皮片和皮瓣修复的区别：

植皮即利用体表某一部位的皮肤切取后用来覆盖另一局部缺损区，适用于创伤面基底肉芽组织良好，无骨骼、肌腱、神经和血管外露者。

凡局部有血管、神经、肌腱或骨骼裸露者，不能用皮片移植覆盖创面时，需用皮瓣移植，其有血液供应，可以改善局部血液循环，改进组织营养条件，为后期神经、肌腱、骨骼移植与修复创造了条件。

同时，其抗感染能力强，能承受压力与摩擦，移植后皮肤色泽变化小，有感觉。

皮瓣包括皮肤、皮肤附属器、皮下组织及深筋膜，有时还可带有肌肉、肌腱、神经和骨骼组织，又称复合组织皮瓣。

几种常见皮瓣修复术

一、V-Y推进皮瓣移植术

1、适应症：

手指指端皮肤缺损伴骨外露者。

2、操作：

（1）在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端做2个斜切口，2个切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。

（2）切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，保证手指两侧指神经血管束不被损伤。

    （3）用组织剪在“Ｖ”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。

    （4）钩住“Ｖ”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。

皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。

缝合皮肤后，切口由“V”形变为“Y”形。

二、邻指皮瓣

1、适应症：

邻指皮瓣移植术适用于指腹或手指掌侧皮肤缺损伴肌腱、指骨外露者。

2、操作：

清创后根据指腹或手指掌侧皮肤缺损面积，于相邻指指背设计略大于缺损面积的皮瓣，以邻伤指侧为蒂，按设计面积切开皮肤及皮下组织，于指伸肌腱背侧掀起皮瓣，并注意保护腱周组织，使皮瓣能顺向翻转覆盖创面即可。

于前臂内侧取一中厚皮片移植于供区指背创面留尾线做间断缝合，把邻伤指的皮片皮缘与相邻伤指的皮缘做连续外翻缝合，以消灭创面，最后将指背掀起的皮瓣顺向翻转覆盖指腹或手指掌侧创面，缝合皮肤，供区创面打包加压包扎。

术后2-3周行“断蒂术”。

三、鱼际皮瓣修复术

1、适应症：

指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。

2、操作：

患指屈曲，指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。

按印迹切取带蒂皮瓣并掀起，覆盖指端创面。

供区不大可以直接缝合，如太大用游离植皮覆盖。

屈曲绷带固定牢固，2～3周断蒂。

四、指动脉逆行岛状皮瓣移植术

1、适应症：

指动脉逆行岛状皮瓣移植术适用于指端及部分指腹缺损。

2、操作：

拇指于桡侧，示、中、环指于尺侧，小指于桡侧，在指端创面以近该侧血管神经投影2～2.5cm处，根据创面大小设计皮瓣。

在创缘与皮瓣间侧中线切开皮肤，小心显露该侧血管神经束，沿皮瓣设计切口切开皮肤，在皮瓣以近找到该侧指固有动脉并在高位切断结扎，使指固有神经保存于原位，然后把皮瓣连同该侧指固有动脉及其周围间质组织一并向远端掀起直至距创缘1～1.2cm处止，把皮瓣逆行旋转至创面，并放止血带，见皮瓣血供正常时缝合皮肤及侧中线皮肤切口，供区创面用前臂内侧取全厚皮片移植加压包扎。

五、腹部皮瓣移植术

1、适应症：

腹部皮瓣移植术适用于手掌、手背、前臂及诸指一侧大面积皮肤缺损致肌腱、骨外露者。

2、操作：

根据不同部位皮肤缺损情况，采用不同的皮瓣设计。

手背皮肤缺损，皮瓣蒂设计于同侧下腹部。

手掌皮肤缺损，皮瓣蒂设计于对侧上腹部。

前臂皮肤缺损，皮瓣蒂设计于正中上腹部。

手部掌背侧皮肤同时缺损，可于同侧设计S形互合皮瓣。

以下腹部皮瓣为例手术方法如下：

创面清创后依创面剪一布样，置对侧下腹部，使布样横轴与腹股沟平行，纵轴与腹股沟垂直设计皮瓣。

切开皮肤于深筋膜以浅掀起皮瓣并止血，将皮瓣修薄近似受区皮肤厚度。

经皮下游离，尽量使腹部供区创缘能直接缝合。

把伤肢移至下腹部，手背尺背侧创缘做适当分离后与近蒂部的腹部皮缘做连续外翻缝合，以消灭蒂部创面，然后把皮瓣覆盖于创面直接缝合皮肤即可。

凡腹部供区难以直接缝合，采用中厚皮片移植，近蒂部手背尺背侧创缘与皮片做连续外翻缝合以消灭创面，打包加压包扎。

术毕于皮瓣最低位置引流条，纱布覆盖创面后，用宽胶布将上臂及前臂与躯体呈垂直固定两道，最后用腹带加固包扎

六、游离足趾移植拇指再造术

、适应症：

1.单纯拇指Ⅱ度以上缺损。

2.先天性拇指缺如。

3.年龄3～50岁之间，全身情况良好，第1～3趾外形正常。

、以拇指Ⅴ度缺损采用带菱形足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造拇指为例。

手术分足部和手部两个手术组同时进行。

1.足部手术组

（1）根据第1掌骨残存长度及第2趾长度选定第2跖骨截骨平面后足背设计菱形足背皮瓣及足底V形皮肤切口。

（2）沿设计切口切开皮肤，由远至近保留皮瓣内趾背、跖背及足背静脉弓使其与大隐静脉相连续，分离切断结扎第2趾及皮瓣周缘静脉支，游离大隐静脉直达内踝前，小心切断结扎足底深支的伴行静脉，勿损伤附近所有动脉与静脉。

此时第2趾、足背皮瓣的静脉已游离毕。

（3）于十字韧带下找出足背动脉，沿该动脉之走向切开部分十字韧带，切断

短伸肌腱，把足背动脉与伴行静脉做小心分离，沿足背动脉走向探查足底深支与第1跖背动脉的关系。

当确认第1跖背动脉确实存在并向远端延伸且有相当外径时分离切断结扎跗内侧动脉及第2跖背动脉等分支。

此时要十分小心分离足背动脉、足底深支及其伴行静脉并切断结扎这些静脉，使该动脉游离。

根据第1跖背动脉的走向与分型结扎分支，保留第2趾胫侧指背动脉，结扎

趾腓侧趾背动脉及

趾腓侧趾底动脉，游离切断结扎第2、3趾间动、静脉。

（4）于足底做V形切口，切开皮肤止血，掀起V型皮瓣，保护第2趾两侧趾底动脉与神经，沿趾固有神经向两侧近端游离，切断第2、3及第1、2跖骨头间横深韧带。

钝性劈开两趾总神经，并尽量高位切断予以标记。

（5）分离趾长及趾短伸肌腱，尽量高位切断；于跖底切开第2趾趾屈肌腱鞘管，尽量高位切断趾长、趾短屈肌腱。

（6）选定第2跖骨截骨点，用线锯锯断第2跖骨。

用巾钳夹住第2跖骨远断端提起，切断附近骨间肌，切断第2趾与

趾及第3趾相连的其他组织。

此时，第2趾与足背皮瓣除有足背动脉及大隐静脉相连外，均已游离，松止血带后，游离组织经温盐水热敷恢复正常血液循环。

足趾组织游离暂告段落，等待移植。

2、手部手术组

（1）于掌大关节以远1.5cm处做一弧形凸向桡侧的杯状切口，切开皮肤掀起舌状皮瓣以形成虎口。

显露第1掌骨残端，用咬骨钳咬除骨端瘢痕及硬化骨，显露骨髓腔。

（2）在切口内找出拇指残端指神经瘤并予以标记；在掌侧切口内找出拇长屈肌腱断头并游离松解之。

若残端找不到拇长屈肌腱断头，可于前臂掌侧远端做S形皮肤切口，按解剖关系找出拇长屈肌腱并予以牵动，即可在残端切口看到拇长屈肌腱断头在抽动而认定，予以解剖游离松解之。

（3）于环指掌横纹处做2cm横切口，切开皮肤，显露并切开该屈指肌腱鞘管，用血管钳挑出指浅屈肌腱尽远端切断，从前臂远端掌侧切口内将切断的肌腱抽出，通过大鱼际部皮下隧道于拇指残端桡掌侧创面引出，以备拇对掌功能重建用。

3.移植再造

（1）根据手部动、静脉情况，决定足背动脉及大隐静脉断蒂的长度后切断该两血管，把足趾组织移于手部，足背创面取中厚皮片移植，采用褥式加压包扎法覆盖供区创面。

（2）根据再造拇指长度，修正第2跖骨及第1掌骨长度，使长度符合再造设计之要求后用交叉克氏针固定或用钢丝“十”字内固定，缝合骨膜使再造指处旋前对掌位。

（3）趾长伸肌腱通过皮下隧道，于鼻烟窝处与拇长伸肌腱做编结缝合，趾短伸肌腱与拇短伸肌腱做“8”字缝合；切除趾短屈肌腱，趾长屈肌腱与拇长屈肌腱在调节张力后做Kessler或Tsuge法缝合；把环指指浅屈肌腱与第2跖趾关节桡跖侧蚓状肌腱止点处在调节旋前对掌位后缝合固定以重建拇对掌功能，为了消除第2趾跖趾关节过伸畸形，可将跖板缝合前移，与跖掌骨内固定物缝合固定。

（4）把两条趾神经分别与拇指残端两侧指神经做缝合，大隐静脉与足背动脉通过皮下隧道于鼻烟窝切口内引出，剥离头静脉外膜外组织后近端用血管夹阻断血流，远端切断后结扎，修整大隐静脉使两静脉张力适中，用9-0无创尼龙单线缝合，开放血管夹，可见头静脉血反流入大隐静脉；把桡动脉轻轻挑起并做适当游离后近端用血管夹阻断，远端尽量游离后切断结扎，把桡动脉近断端挑出，修整足背动脉，使两动脉张力适中，用9-0无创尼龙单线缝合，开放近端血管夹，此时桡动脉-足背动脉通血，重建足趾组织血液循环。

（5）逐个缝合各切口。

把足背菱形皮瓣做调整后与舌状皮瓣缝合以形成虎口，并覆盖背侧及桡侧创面，跖侧的V形皮瓣嵌于掌侧及虎口处缝合，鼻烟窝切口置引流条，包扎术毕。