HRP和三甲检查的关系.docx

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三甲检查中涉及到的HRP管理相关内容

一、成本核算系统

需要有科室成本核算系统、医疗项目核算系统、病种核算系统的支持；

6．6．3实行成本核算，降低运行成本。

控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

6．6．3．1

实现成本核算，降低运行成本。

【Ｃ】

1．有成本管理相关制度。

2．加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。

3．有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。

1、查看完善的成本管理相关制度。

2、查看相关制度及有效措施，成本费用支出得到明显控制。

3、有专职人员负责，岗位职责明确。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。

2．按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。

1、查看各类成本核算资料。

2、查看成本核算的相关分析报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。

查看医院管理层能根据成本分析报告，改进管理方法，控制成本费用支出，提高医院成本效益的记录。

二、预算管理系统

6．6．7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

6．6．7．1

按照预算管理制度，编制医院年度预算。

【Ｃ】

1．建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

2．医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。

1、查阅相关制度。

2、查看完整的落实资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

按规范程序进行预算编制、审批和调整。

查看预算编制、审批和调整的资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。

查看预算制度执行情况监管资料，预算管理水平逐年不断提高。

6．6．7．2

严格执行预算，加强预决算管理和监督。

【Ｃ】

1．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。

2．定期进行预算执行结果的分析和考核。

3．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。

4．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。

1、查看预算编制执行情况及预算分解资料。

2、查看执行结果的分析和考核资料。

3、查看财政部门审核的年度决算报告。

4、及时调整财政部门对决算批复意见的有关数据。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。

查看完整的落实资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。

2．将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。

1、查看预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。

2、查预算考核结果与年终内部收入分配挂钩记录。

6．5．5有针对信息化的资金和人力资源保障。

信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

6．5．5．1

信息化建设有经费保障。

【Ｃ】

根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。

【Ｃ】

查医院财务年度预算计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息建设年度预算执行良好

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

查相关资料能能反映预算得到良好执行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查相关资料，听取汇报。

三、固定资产管理系统

6．6．3．2

控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。

【Ｃ】

1．有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。

2．严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。

3．有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。

1、查看相关制度。

2、对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并有专项监督管理的完善资料。

3、查看相关制度及非流动负债审批手续资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，保障国有资产保值增值。

查医院资产管理的监管制度，至少每年分析评价资产情况，保障国有资产保值增值。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

查看根据监管评价建议，使各种比率控制在合理范围内的相关资料。

需要保证正常的固定资产管理业务；

6．9．4．4

加强计量设备监测管理。

【Ｃ】

1．有计量设备监测管理的相关制度。

2．有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3．经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

1、查相关制度。

2、查相关资料，查定期强检报告。

3、查计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

查相关资料，询问相关主管部门。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。

查资料、看现场。

需要加强医疗设备的维修、计量、保养记录管理和周期管理；

6．9．3．2

有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。

【Ｃ】

1．有医学装备使用评价相关制度。

2．有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

1、查大型医用设备医学装备使用评价相关制度，有社会效益分析和成本效益分析。

2、单价在100万元及以上的医学装备应至少每季有分析评价报告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。

查分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室的记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．分析评价报告涉及的问题得到改进。

2．分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

1．分析评价报告涉及的问题得到改进记录。

2、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考记录。

需要强化大型医疗设备的效能分析；

四、物流管理系统

6．8．2．2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

【Ｃ】

1．物流系统完善，有专职部门负责。

2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

【Ｃ】

1．查组织机构、制度、工作职责。

2．查阅物资各环节管理及工作记录。

3．现场查看实物，查阅预案具有针对性。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2．有物资下送科室相关制度并严格执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查阅近三年采购计划。

2．查下送制度及执行情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查资料、听反映能做到持续改进。

建立全面的物流管理，1、系统支持科室需求计划、采购计划、入出库管理；2、对各种材料设定高低限库存，保证库存适量；

6．9．7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

6．9．7．1

加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

【Ｃ】

1．有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

2．有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。

采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3．有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。

4．有不良事件监测与报告制度与程序。

1、医院应健全医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序（至少包括：

采购制度、验收储存制度、溯源管理制度、档案管理制度、销毁制度等）。

2、查完整的采购记录，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

3、医院应建立完善的医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的领取及使用的管理程序与记录。

4、有不良事件监测与报告制度与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。

2．有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

1、相关主管部门明确职责，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购与使用情况应至少每季1次监督检查并有记录。

2、有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

每年至少1次应有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

1、系统需要支持生产批号、灭菌批号、产品有效期管理；

2、高值耗材要做好采购监控，建立代销品管理模式；

五、绩效管理系统

建立综合绩效考核考核体系，考核体系要包含医德医风、技术能力、科研教学、员工成长、员工和病人满意或者投诉等多方面的内容。

6．6．8内部收入分配情况。

以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

6．6．8．1

医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

【Ｃ】

1．有绩效工资管理制度。

2．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。

3．相关人员知晓医院分配方案。

1、查阅绩效工资管理制度。

2、绩效考核管理制度个人收入不与业务收入直接挂钩。

3、随机询问相关人员是否知晓医院分配方案。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

2．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

1、现场查看综合绩效考核是否突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。

2、查阅制度及体现公平公正的事例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。

查阅职工代表大会讨论通过记录。

2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

2．2．5．1

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

【Ｃ】

医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

【Ｃ】

查绩效分配方案与门诊服务质量挂钩的相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

2．有措施使门诊资源利用率最大化。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.查近三年开放假日、夜间、无休日门诊的排班表。

2.现场察看及查阅相关资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

查定期监管评价、持续改进的资料（包括医院对门诊、患者对门诊、门诊自身评价、改进等资料）。

2．7．3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

2．7．3．1

根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

【Ｃ】

1．建立患者及员工投诉渠道。

2．有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3．根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。

1、查患者及员工投诉渠道是否畅通。

2、查投诉登记、处理记录。

3、每季分析投诉情况，提出改进医疗服务质量，提高管理水平的管理措施并组织实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。

查是否将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合的文件规定及落实情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

针对投诉内容，认真改进提高，开展针对性满意率调查，不断提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。