病例分析试题答案与评分标准详.docx

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病例分析试题答案与评分标准详

病历分析试题、答案及评分标准

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿

［病例摘要］男性.23岁.因骑车进行中被汽车撞倒.右颞部着地半小时.到急诊就诊

患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷.清醒后.自觉头痛.恶心。

体检：

BP139-80mmHg.P80次/分.一般情况可.神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：

右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中.患者头疼逐渐加重.伴呕吐.烦燥不安.进而出现意识障碍。

体检：

T38℃,BP160/100mmHg.P60次/分.R18次/分.浅昏迷.左侧瞳孔3mm.对光反射存在.右侧瞳孔4mm.对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅.左侧Babinski'sSign阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿

（二）诊断依据

1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折

4.出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：

同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

三、进一步检查（4分）头颅CT平扫

四、治疗原则（3分）急诊行开颅血肿清除术

2右髋关节后脱位

［病例摘要］男性.40岁.右髋外伤后疼痛.不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车.左下肢搭于右下肢上.突然急刹车.右膝顶撞于前座椅背上.即感右髋部剧痛.不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病.无特殊嗜好。

检查：

全身情况良好.心肺腹未见异常。

　　骨科情况：

仰卧位.右下肢短缩.右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可.右下肢感觉正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右髋关节后脱位

（二）诊断依据

1.典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现

4.右下肢其它关节功能正常.感觉正常.说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断（5分）

1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时.身体扭转倒地所致患肢短缩.患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位.并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位.应手法复位.皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折.属复杂性后脱位.目前主张早期手术治疗.切开腹位与内固定

3右肱骨髁上骨折

［病例摘要］女性.6岁。

两小时前跳动中向前跌倒.手掌着地后.患儿哭闹。

诉右肘部痛.不敢活动右上肢。

遂来急诊就医

　急诊室检查：

尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀.有皮下瘀斑。

局部压痛明显.有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端.肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛.并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位

三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。

明确诊断.了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则（3分）手法复位.屈肘位后侧石膏托固定4-5周

4张力性气胸

［病例摘要］男性.27岁.10分钟前左上胸部被汽车撞伤.既往体健.无特殊可载

查体：

Bp80/50mmHg.脉搏　148次/分.R　40次/分。

神清合作.痛苦状.呼吸急促.吸氧下呼吸紧迫反而加重.伴口唇青紫.颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满.呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4.5.6肋）局部压痛明显。

皮下气肿。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓.呼吸音消失.未闻及罗音.右肺呼吸者较粗.未闻及罗音。

左心界叩诊不清.心律整.心率　148次/分.心音较弱.未闻及杂音。

腹部平软.无压痛肌紧张.肠鸣音正常.肝脾未及.下肢无浮肿.四肢活动正常.未引出病理反射。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折

（二）诊断依据

1.外伤性休克（胸外病史.BP80/50mmHg）

2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音.局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折.休克.呼吸困难.青紫.主要是广泛性皮下气肿.气管右移.左胸叩鼓.呼吸音消失）

二、鉴别诊断（5分）

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀.休克等）

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张.无舒张压上升.脉压差缩小等

　　3.血胸（无胸腔积液体征.如伤侧胸部叩浊等）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁.无反常呼吸等）

三、进一步检查（4分）

　　1.立即胸穿.闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测.血气分析等

四、治疗原则（3分）

　　1.纠正休克.输血输液.保证呼吸道通畅.吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流.必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染.对症治疗：

镇痛、固定胸廓

5心包堵塞（血心包）

［病例摘要］男性.30岁.半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　既往体健：

无心肺疾疾患。

查体：

Bp90/80mmHg.呼吸急促.40次/分.脉搏整130次/分。

神清合作.痛苦状.呼吸困难.浅弱.脉搏快弱.有奇脉.颈静脉怒张.充盈明显.气管正中.双肺呼吸音清晰.叩清.无罗音.心律整.心音遥远.未闻及病理性杂音。

腹部及四肢大致正常.无病理反射引出。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.心包堵塞（血心包）　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

（二）诊断依据

　　BECK三联症（静脉压升高.BP下降.脉细快）4分

二、鉴别诊断（5分）

　　1.心脏损伤:

心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：

多见穿透伤.低血容量休克.血胸型。

心包堵塞型少见。

快速休克死亡

　　3.大血管破裂：

进行性出血.快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：

有杂音.急性心衰征.超声心动图可确诊

三、进一步检查（4分）

　　1.EKG：

磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶　2.超声心动图3.胸大片正侧位CT

　　4.心包穿刺（最主要.既是诊断又是抢救治疗的第一步）

四、治疗原则（3分）

　　1.抗休克治疗.输血、输液、镇静、止痛、吸O2　　2.心包穿刺.心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。

升压药.扩张血管药.输血输液抗休克无效时.或心包持续进行性出血者）　　4.抗生素防治感染

6异位妊娠破裂出血

［病例摘要］

女性.29岁.下腹剧痛.伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律.4-5/35天.量多.无痛经.末次月经2000.9.17.于10月20日开始阴道出血.量较少.色暗且淋漓不净.四天来常感头晕、乏力及下腹痛.二天前曾到某中医门诊诊治.服中药调经后阴道出血量增多.但仍少于平时月经量。

今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛.下坠.头晕.并昏倒.遂来急诊月经14岁初潮.量中等.无痛经。

25岁结婚.孕2产1.末次生产4年前.带环3年。

既往体健.否认心、肝、肾等疾患。

查体：

T36℃.P102次/分.BP80/50mmHg.急性病容.面色苍白.出冷汗.可平卧。

心肺无异常。

外阴有血迹.阴道畅.宫颈光滑.有举痛.子宫前位.正常大小.稍软.可活动,轻压痛.子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块.压痛明显.右侧（-）.后陷凹不饱满。

化验：

尿妊娩（±）,Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。

B超：

可见宫内避孕环.子宫左后7.8×6.6cm囊性包块.形状欠规则.无包膜反射.后陷凹有液性暗区。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

（二）诊断依据

　　1.有突发下腹痛.伴有急性失血和休克表现　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛.子宫左后可触及包块　　4.B超可见囊性包块.后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断（5分）

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂　　2.外科急腹症：

急性阑尾炎、穿孔

　　3.内科腹痛：

急性肠炎、菌痢

三、进一步检查（4分）

　　1.后穹窿穿刺　　2.尿、粪常规　　3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则（3分）

　　1.输液.必要时输血.抗休克　　2.开腹探查.清洗腹腔.左输卵管切除

备注：

手术所见：

腹腔内积血700±ml.子宫稍大.软.左输卵管增粗.直径约1±cm,壶腹部膨胀充血.可见1cm大小破口.周围有血块。

探查腹腔.取出血块约500ml.其中有绒毛样组织.约3×3cm（如孕50天的胎囊）.右附件（-）.行左侧输卵管切除。

输血400ml.术后平稳。

术后病理：

输卵管壶腹妊娠破裂。

7右输尿管结石

［病例摘要］男性.55岁.右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前.右侧腰部胀痛.持续性.活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊.反复化验尿中有较多红细胞、白细胞.给予抗炎治疗。

1月前B超发现右肾积水.来我院就诊.腹平片未见异常。

静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水.各肾盏成囊状扩张.输尿管显影.左肾正常。

发病以来.食欲及大便正常。

近2年来有时双足趾红肿痛.疑有“痛风”.未作进一步检查。

否认肝炎.结核等病史。

吸烟30余年.1包/日

查体：

发育正常.营养良好.皮肤巩膜无黄染.浅表淋巴结不大.心肺无异常。

腹平软.肝脾、双肾未及.右肾区压痛（+）.叩痛（+）。

右输尿管走行区平脐水平.有深压痛。

化验：

血常规正常.尿pH5.0.尿蛋白（+）.RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍.血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常.电解质无异常。

24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。

B超：

右肾盂扩张.皮质厚度变薄.未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。

左肾未见明显异常。

膀胱镜检查正常。

右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻.注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水.肾功能轻度受损

（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3.B超及IVP所见：

右肾积水.右输尿管充盈缺损.上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高.尿pH5.0。

二、鉴别诊断（5分）

　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染

三、进一步检查（4分）

　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查

四、治疗原则（3分）

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施

8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

［病例摘要］

　　男性.35岁.尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛.约一小时排尿一次.排尿初始及终末为肉眼血尿.偶伴小血块.无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞.给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服.疗效不明显。

现膀胱刺激症状反而加重.约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常.大便正常。

平素体健.否认肝炎、肺结核等病史.无药物过敏史。

吸烟15年.1包/天；饮酒10年.半斤/天。

家族史无特殊。

体检：

发育正常.营养中等。

皮肤、巩膜无黄染.浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛.未扪及包块.膀胱区无压痛.左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结.与阴囊皮肤无粘连.压痛不明显.双输精管粗硬.不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大.质地较硬.表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

化验：

血常规正常.尿蛋白（++）.红细胞满视野.白细胞20-30个/高倍.血沉15mm/h.肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶.B超：

左肾内部正常结构消失.可探及多个大小不等液性区.肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常.右输尿管下段扩张.膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）,静脉尿路造影：

左肾未显影.右肾显影.结构功能正常.右输尿管全长显影.下段扩张明显。

膀胱显影.容量小。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

（二）诊断依据

　　1.男性.尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞.尿蛋白（++）.一般抗感染药物无效

3.左副睾尾硬结.双侧输精管粗硬.前列腺不大质硬.不光滑

4.胸片：

右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B超、IVP提示左肾结核

二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌.连续三天

四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后.无效时可手术切除

9上消化道出血

［病例摘要］

　男性.45岁.反复黑便三周.呕血一天

三周前.自觉上腹部不适.偶有嗳气.反酸.口服甲氰咪胍有好转.但发现大便色黑.次数大致同前.1-2次/天.仍成形.未予注意.一天前.进食辣椒及烤馒头后.觉上腹不适.伴恶心.并有便意如厕.排出柏油便约600ml.并呕鲜血约500ml.当即晕倒.家人急送我院.查Hb48g/L.收入院。

发病以来乏力明显.睡眠、体重大致正常.无发热。

70年代在农村插队.79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年.常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史.否认结核史.药物过敏史。

查体：

T37℃,P120次/分.BP90/70mmHg.重病容.皮肤苍白.无出血点.面颊可见蜘蛛痣2个.浅表淋巴结不大.结膜苍白.巩膜可疑黄染.心界正常.心率120次/分.律齐.未闻杂音.肺无异常.腹饱满.未见腹壁静脉曲张.全腹无压痛、肌紧张.肝脏未及.脾肋下10cm.并过正中线2cm.质硬.肝浊音界第Ⅶ肋间.移动性浊音阳性.肠鸣音3-5次/分

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.上消化道出血：

　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大　　3.肝硬化门脉高压、腹水

（二）诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确.有呕血、柏油样便　　3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡　　2.胃癌　　3.肝癌　　4.胆道出血

三、进一步检查（4分）

1.肝功能检查.乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：

B超、CT.缓解时可作食管造影　　3.内镜检查

四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血　　4.贲门周围血管离断术

10急性阑尾炎

［病例摘要］女性.26岁.已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时.在路边餐馆吃饭.半天后.出现腹部不适.呈阵发性并伴有恶心.自服654-2等对症治疗.未见好转.并出现呕吐胃内容物.发热及腹泻数次.为稀便.无脓血.体温37-38.5℃.来我院急诊.查便常规阴性.按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗.晚间.腹痛加重.伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部.仍有腹泻.夜里再来就诊.查血象WBC21×109/L.急收入院。

既往体健.无肝肾病史.无结核及疫水接触史.无药物过敏史。

月经史13（1/27-28）.末次月经2001.2.25。

查体：

T38.7℃,P120次/分.BP100/70mmHg.发育营养正常.全身皮肤无黄染.无出血点及皮疹.浅表淋巴结不大.眼睑无浮肿.结膜无苍白.巩膜无黄染.颈软.甲状腺不大.心界大小正常.心率120次/分.律齐未闻及杂音.双肺清.未闻干湿罗音.腹平.肝脾未及.无包块.全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著.无明显肌紧张.肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：

Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%.杆状8%.尿常规（-）,大便常规:

稀水样便.WBC3~5/高倍.RBC0~2/高倍.肝功能正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）

（二）诊断依据

　　1.转移性右下腹痛　　2.右下腹固定压痛、反跳痛　　3.发热.白细胞增高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎、菌痢　　2.尿路结石感染　　3.急性盆腔炎

三、进一步检查（4分）

　　1.复查大便常规.血常规2.B超：

回盲区.阑尾形态

四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗　　2.开腹探查、阑尾切除术

11肾外伤

［病例摘要］男性.42岁.右腰部外伤.肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房.不慎从房上跌落.右腰部撞在地上一根木头上.当即右腰腹疼痛剧烈.伴恶心.神志一度不清。

伤后排尿一次.为全程肉眼血尿.伴有血块。

急送当地医院.经输液病情稳定后转入我院。

平素体健.否认肝炎、结核病史.无药物过敏史。

查体：

T37.3℃,P100次/分.BP96/60mmHg。

发育营养中等.神清合作.痛苦病容。

巩膜皮肤无黄染.头颅心肺未见异常。

腹部稍膨隆.上腹部压痛、反跳痛.未扪及包块.移动性浊音（-）.肠鸣音弱。

右腰部大片皮下瘀斑.局部肿胀.右腰部触痛明显.膀胱区叩诊实音.尿道口有血迹。

化验：

①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规：

RBC满视野.WBC0-2个/高倍。

②B超：

右肾影增大.结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。

③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡

（二）诊断依据

　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛.血压、血红蛋白偏低.脉快

　　3.肉眼血尿.尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断（5分）

1.肝脏破裂：

通过体检.体征.B超检查可排除

2.肠破裂：

有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查（4分）

　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：

可评价肾损伤程度与范围.并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：

可清晰显示肾实质损伤.尿外渗和血肿范围

四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床.观察生命体征（BP.P、R.T等）。

经积极治疗后病情仍无改善.需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大.观察每次排出尿液颜色深浅变化.定期检测血红蛋白和红细胞容积

12肠管破裂

［病例摘要］女性.22岁.12小时前被木块击中腹部.6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

患者因车祸被木块击中腹部.腹壁挫伤后剧痛.休息后逐渐缓解.但半日后腹部又开始疼痛.持续压痛.伴有腹胀.且逐渐加重.来院就诊

查体：

T37.6℃,P82次/分.BP120/80mmHg。

神清合作.头颈心肺未见异常.腹稍胀.腹式呼吸减弱.脐周可见挫伤痕迹.全腹均有压痛.而以腹中部最重.腹肌稍紧张.反跳痛较明显.肝浊音界存在.移动性浊音（±）.肠鸣音甚弱.听不清。

化验：

Hb120g/L,WBC11×109/L腹部平片.膈下未见明显游离气体。

B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断腹部闭合性损伤：

肠管破裂（小肠破裂可能性大）

（二）　

（二）诊断依据

1.腹中部直接受力外伤史　　2.腹痛.腹胀逐渐加重

3.有腹膜刺激体征　　4.穿刺液不除外肠液

二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他空腔脏器破裂2.单纯腹壁损伤　　3.肝损伤

三、进一步检查（4分）

　　1.重复腹腔穿刺　　2.腹腔灌洗检查

四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

13闭合性腹部损伤：

肝破裂

［病例摘要］男性.35岁.右下胸及上腹部挫伤6小时

患者骑摩托车撞车.右下胸及上腹部受车把直接撞击后.上腹部持续剧痛.向右肩放射.并觉腹痛范围增大.以右侧为著。

2小时来有口渴.心悸和轻度烦燥不安

既往体健.嗜酒.无肝炎或结核病史.无高血压史。

查体：

T38℃.P102次/分.BP100/70mmHg。

神清.轻度不安.颜面结膜稍苍白.心肺（-）.腹稍胀.右下胸及上腹部可见挫伤痕迹.明显压痛.全腹均有压痛和肌紧张.以右上腹最著.全腹均有反跳痛.以右侧腹更明显.腹部叩诊鼓音.移动性浊音（+）。

肠鸣音甚弱。

化验：

Hb92g/L,WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体.可见小肠液平面。

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断闭合性腹部损伤：

肝破裂

（二）诊断依据

　　1.右上腹暴力撞击史　　2.右上腹持续腹痛.向右肩放射

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音　4.血红蛋白偏低

二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）　　3.肋骨骨折

三、进一步检查（4分）

1.B超探测肝膈面及小肠间隙

2.腹腔穿刺或灌洗.有无血液或含有胆汁　　3.胸片

四、治疗原则（3分）

　　1.注意病情发展.必要时输血　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

备注：

B超示肝右叶部膈面有液性团块.肠间隙增宽

14脾破裂

［病例摘要］男性.17岁.左季肋部外伤后10小时.口渴.心悸.烦燥2小时

　患者今日晨起行走于驴群中时.被踢中左季肋部.当时疼痛剧烈.即至镇上医院就诊.拍片证实有肋骨骨折.卧床休息和局部固定后感觉好转.但仍有左上腹痛伴恶心。

下午起床活动时觉全腹疼痛发胀.伴头晕、心悸.2小时来口渴、烦燥。

查体：

T37.6℃,P110次/分.Bp90/60mmHg。

神清.颜面、结膜明显苍白.心肺（-）.左季肋部皮下瘀斑.压痛。

腹稍胀.全腹有明显压痛.以左上腹为著.肌紧张不明显.但有明显反跳痛.移动性浊音（±）.肠鸣音可闻.弱。

化验：

Hb82g/L,WBC90×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.脾破裂.腹腔内出血　　2.肋骨骨折

（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹.伴有失血症状　　4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　　2.其他腹腔脏器损伤：

肝、小肠　　3.血胸

三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超：

肝脾及血肿块　　2.腹部平片：

有无膈下游离气体

　　3.胸片：

肋骨.胸腔积液　　4.腹腔穿刺

四、治疗原则（3分）

　　1.严密观察病情.复查Hb、P、BP必要时输血　2.开腹探查：

脾切除

　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

15甲状腺功能亢进症（原发性）

［病例摘要］女性.39岁.烦燥不安、畏热、消瘦2月余

患者于2月前因工作紧张.